Raccomandazioni dell'EULAR sulla fibromialgia

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Nessuna forma reumatica è complessa come la fibromialgia. Si tratta di una malattia multi-sistemica di difficile comprensione per la quale non si è ancora trovata una terapia farmacologica efficace. Di seguito, la Lega svizzera contro il reumatismo fornisce una sintesi della ricerca attuale sulla fibromialgia e riassume in una panoramica di facile comprensione i consigli terapeutici della Lega europea contro le malattie reumatiche (EULAR).1

I meccanismi di sviluppo

L’idea dominante nell’ambito della ricerca scientifica è che la sindrome fibromialgica sia essenzialmente un disturbo della percezione del dolore. I pazienti presenterebbero una reazione eccessiva a stimoli come caldo, freddo, luce o dolore. Tra i diversi meccanismi che riguardano la percezione del dolore, gli studi più recenti evidenziano il ruolo centrale dei mitocondri (ovvero le "centrali energetiche" nelle nostre cellule).

Ricerca sui mitocondri

Già da anni si pensa che i mitocondri indeboliti e non correttamente funzionanti contribuiscano allo sviluppo della fibromialgia. Nel 2015, un gruppo di ricercatori spagnoli è riuscito per la prima volta a evidenziare una disfunzione mitocondriale in campioni cutanei (prelevati tramite biopsia) di malati fibromialgici. Secondo i ricercatori spagnoli, la disfunzione mitocondriale, lo stress ossidativo e le infiammazioni sono tre fattori associati allo sviluppo della fibromialgia.2

Training muscolare

I malati fibromialgici presentano a livello muscolare una maggiore concentrazione di glutammato, piruvato e lattato. Secondo alcune ricerche del 2016, gli esercizi per il potenziamento muscolare possono ridurre la quantità di queste molecole e determinare una minore percezione del dolore da parte dei malati.

Ricerca sul cervello

Anche la moderna ricerca sul cervello affronta la fibromialgia. La teoria che la sindrome fibromialgica sia un disturbo della percezione del dolore sembra essere supportata da tre scoperte neuroscientifiche:  

  • la riduzione di materia grigia nelle regioni del cervello responsabili della percezione del dolore
  • un’attività eccessiva della matrice del dolore nel cervello quando vengono stimolati i recettori del dolore nell’organismo
  • riduzione della connettività funzionale (densità di interconnessione) di determinate strutture cerebrali

Ricerca sul sonno

La ricerca sul sonno ha evidenziato che molti malati di fibromialgia presentano tempi di addormentamento nettamente allungati. Le ricerche nel laboratorio del sonno, inoltre, hanno evidenziato lunghe fasi di sonno leggero, una maggiore frequenza dei passaggi tra le fasi del sonno nonché reazioni di risveglio tre volte maggiori rispetto alle persone sane.  

Tre quarti dei malati fibromialgici lamentano disturbi del sonno. La misurazione delle loro onde celebrali (attività elettrica) nel laboratorio del sonno ha evidenziato un sonno definito alfa-delta. Ciò significa che durante la fase di sonno profondo (caratterizzato da onde delta con un’oscillazione inferiore a 4 hertz) si inseriscono onde cerebrali con una frequenza maggiore (onde alfa). Le onde alfa sono tipiche di uno stato di veglia rilassato (da 8 a 12 Hz). I processi biochimici alla base di questi risultati sull’attività elettrica cerebrale sono oggetto di ulteriori ricerche.

Nuove prospettive diagnostiche

Tra i numerosi sintomi associati alla fibromialgia rientrano anche i disturbi muscoloscheletrici e cognitivi, rispetto ai quali sono disponibili competenze e ricerche ritenute soddisfacenti. Relativamente di recente si è rivolta l’attenzione alla neuropatia delle piccole fibre (NPF, in inglese small fiber neuropathy, SFN).  

Essa riguarda le piccole fibre nervose a conduzione lenta che costituiscono circa l’80% della massa nervosa periferica. Le disfunzioni di queste fibre nervose (o la riduzione della loro densità) determinano una maggiore sensibilità al dolore, disturbi della sensibilità e una maggiore reattività del sistema nervoso.  

Dal punto di vista anatomico, sono le fibre nervose della cornea a presentare la densità maggiore. Alcune ricerche recenti hanno rilevato una minore densità della struttura nervosa della cornea nei pazienti fibromialgici rispetto ai pazienti sani. In futuro, questa tecnica di analisi minimamente invasiva potrebbe aiutare a individuare più velocemente la fibromialgia.

Raccomandazioni dell'EULAR per la terapia

La Lega europea contro le malattie reumatiche (EULAR) ha pubblicato delle raccomandazioni aggiornate sulla terapia della fibromialgia.3 Le raccomandazioni sono state elaborate da 18 esperti di dodici paesi europei, valutando più di 100 revisioni sistematiche e meta-analisi. In generale, gli esperti del gruppo di lavoro dell’EULAR sono unanimi nel consigliare due elementi: 

  • un’assistenza personalizzata per i malati di fibromialgia
  • la priorità delle misure non farmacologiche rispetto alla somministrazione di farmaci

Tra le misure non farmacologiche per il trattamento della fibromialgia, la Lega europea contro le malattie reumatiche ha approvato le seguenti sei (in ordine discendente).

Gli esperti dell’EULAR concordano nel consigliare "fortemente" ai malati fibromialgici un allenamento per il potenziamento muscolare. Questa raccomandazione si basa su studi che includono un allenamento con pesi (con macchinari e pesi liberi) nonché esercizi con nastri elastici. Considerando una scala del dolore da 0 a 10, l’allenamento per il rafforzamento muscolare determinerebbe un miglioramento da 2 a 3 punti.  

L’allenamento però deve restare nel campo aerobico. L’allenamento aerobico consiste in un’attività sportiva in una fascia di frequenza cardiaca che consente di fornire all’organismo l’energia necessaria solo consumando ossigeno. (Invece, l’allenamento anaerobico è più intenso, richiede altre riserve di energia e può acidificare i muscoli.)

Lo scopo della terapia comportamentale cognitiva è sviluppare le capacità di auto-osservazione dei malati fibromialgici al fine di contrastare modelli mentali e percettivi patologici.  

Da sola, la terapia comportamentale cognitiva non raggiunge grandi risultati. Su una scala del dolore da 0 a 10, essa può determinare un miglioramento di soli 0,5-0,6 punti. Tuttavia, la terapia comportamentale cognitiva si mostra più efficace in combinazione con altre misure, come il potenziamento muscolare.

Le terapie multimodali del dolore combinano la somministrazione di farmaci con fisioterapia e psicoterapia. Alcuni studi la paragonano a elementi come "rilassamento", "informazione", "altri metodi di trattamento" o anche a un non-trattamento ("attesa"). Le terapie multimodali del dolore consentirebbero solo una riduzione limitata del dolore.

Gli esercizi in acqua (idroterapia) sono consigliati per la riduzione del dolore. Gli esperti dell’EULAR basano la loro raccomandazione su quattro revisioni sistematiche con 21 studi e 1300 soggetti.

Gli esperti del gruppo di lavoro dell’EULAR hanno valutato 8 revisioni con 16 studi singoli e un po’ più di 1000 soggetti al fine di valutare l’efficacia dell’agopuntura per la fibromialgia. L’agopuntura viene consigliata come terapia supplementare. Essa consentirebbe una riduzione del dolore del 30%.

Vengono consigliati (sebbene con la rilevanza più bassa) anche gli esercizi di rilassamento della medicina tradizionale indiana e cinese. Questi esercizi hanno l’ulteriore vantaggio di comportare pochi rischi e di non essere particolarmente costosi.

Il problema della terapia farmacologica

Attualmente non è disponibile alcun farmaco contro la fibromialgia. Gli antidolorifici hanno un’efficacia modesta e solamente per una parte dei malati. I sonniferi e i calmanti sono sconsigliati a causa dei fenomeni di assuefazione. Gli antidepressivi dimostrano una certa efficacia solo nella metà dei pazienti migliorando la qualità del sonno e promuovendo il rilassamento fisico.4

Gli esperti del gruppo di lavoro dell’EULAR non danno un’approvazione assoluta a nessuno dei farmaci comunemente impiegati contro la fibromialgia. Solo quattro o cinque principi attivi farmacologici raggiungono la valutazione di "parzialmente consigliato". Vengono sconsigliati i preparati cortisonici, i FANS e altri medicinali.

I preparati a base di amitriptilina sono approvati per il trattamento della depressione. Nel migliore dei casi, i pazienti con fibromialgia ne ottengono una riduzione del dolore del 30%. L’amitriptilina ha una moderata efficacia sulla qualità del sonno, mentre ha un effetto limitato sull’affaticamento cronico.  

Tra gli effetti collaterali più frequenti dell’amitriptilina troviamo disturbi della vista, aumento di peso, mal di testa, vertigini, tremori, sonnolenza, secchezza della bocca, stitichezza, nausea, palpitazioni, abbassamento della pressione sanguigna e sudorazione eccessiva (fonte: PharmaWiki.ch, visualizzato il giorno 08.01.2018).

Per quanto riguarda il gruppo degli inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (anch’essi antidepressivi), gli esperti dell’EULAR danno un’approvazione «parziale» alla duloxetina e al milnacipran.  

Duloxetina

Secondo gli studi, la duloxetina permetterebbe mediamente al 12,5% dei malati fibromialgici un miglioramento dei sintomi del cinque percento. Tuttavia, un paziente su sei deve interromperne l’assunzione a causa dei numerosi effetti collaterali possibili.

Tra gli effetti collaterali più frequenti della duloxetina troviamo mal di testa, nausea, secchezza della bocca, sonnolenza e vertigini. Tali effetti collaterali possono scomparire nel corso della terapia. Altri effetti collaterali frequenti sono riduzione dell’appetito, disturbi del sistema nervoso centrale, tremori, formicolio, tinnito, palpitazioni, arrossamenti, sbadigli, disturbi della digestione come diarrea e vomito, eruzioni cutanee, disturbi muscolari, problemi di erezione, stanchezza e dolori addominali. Raramente sono possibili gravi effetti collaterali come la sindrome serotoninergica, crisi convulsive, comportamento suicidario, disfunzioni del fegato fino all’insufficienza epatica e altri (fonte: PharmaWiki.ch, visualizzato il giorno 08.01.2018).

Milnacipran 

L’antidepressivo milnacipran ha un moderato effetto antidolorifico. Tra gli effetti collaterali comuni sono inclusi irrequietezza, ansia, depressione, disturbi dell’appetito, disturbi del sonno, tendenze suicide, emicrania, tremori, vertigini, disturbi della sensibilità, sonnolenza, tachicardia, palpitazioni, vampate di calore, ipertensione, stitichezza, diarrea, dolori addominali, disturbi della digestione, vomito, secchezza della bocca, prurito, eruzioni cutanee, sudorazione eccessiva, dolori muscolo-scheletrici, difficoltà di minzione, minzione frequente, disturbi dell’eiaculazione, disturbi dell’erezione, dolore ai testicoli e stanchezza. Si aggiungono poi numerosi altri effetti collaterali occasionali o rari (fonte: Onmeda.de, visualizzato il giorno 08.01.2018).

Il tramadolo è un antidolorifico che viene spesso prescritto ai malati fibromialgici affetti anche da artrosi. Rispetto al placebo, il suo effetto antidolorifico corrisponde a 8,5 punti (su una scala da 0 a 100).  

Il tramadolo causa in molti pazienti nausea e vertigini. Questi effetti collaterali si verificano in più del 10% dei pazienti (e sono quindi definiti "molto frequenti").  

Tra gli effetti collaterali "frequenti" (che colpiscono tra l’1% e il 10% dei pazienti) sono inclusi sudorazione, mal di testa, senso di stordimento, vomito, stitichezza e secchezza della bocca. L’assunzione prolungata di tramadolo può creare dipendenza. L’interruzione dell’assunzione può causare sintomi di astinenza (fonte: Onmeda.de, visualizzato il giorno 08.01.2018).

Infine, gli esperti dell’EULAR conferiscono un’approvazione parziale anche al pregabalin, appartenente al gruppo degli antiepilettici. Nei malati fibromialgici colpiti da forti dolori, il pregabalin può determinare una significativa riduzione del dolore. Tuttavia, anche questo medicinale presenta numerosi effetti collaterali.

Effetti collaterali molto frequenti (in più del 10% dei pazienti): senso di stordimento, sonnolenza.

Effetti collaterali frequenti (dall’1 al 10% dei pazienti): aumento dell'appetito, euforia, confusione, irritabilità, diminuzione della libido, disturbi della postura, disturbi nell'esecuzione dei movimenti, andatura anomala, tremori, disturbi del linguaggio, amnesia, difficoltà a mantenere l'attenzione, disturbi sensitivi, vista annebbiata, visione sdoppiata, vertigini, vomito, secchezza della bocca, stitichezza, flatulenza, disturbi dell'erezione, sensazione di ebbrezza, spossatezza, ritenzione di liquidi negli arti, ritenzione di liquidi nei tessuti (edema), aumento di peso. Si aggiungono poi numerosi effetti collaterali occasionali e rari (fonte: Onmeda.de, visualizzato il giorno 08.01.2018).

Note

  1. Se non diversamente indicato, facciamo riferimento alla descrizione di Aeschlimann, A., Acker, J., Sandor, P.S.: «Fibromyalgie Syndrom – Update 2016» ("Sindrome fibromialgica - update 2016"), in: Fachzeitschrift Rheuma Schweiz n. 1/2017, pp. 42-50.
  2. Sánchez-Domínguez, Benito & Bullon, Pedro & Román-Malo, Lourdes & Marín-Aguilar, Fabiola & Alcocer-Gómez, Elísabet & Carrion, Angel & Sánchez-Alcázar, Jose & Cordero, Mario. (2015). Oxidative stress, mitochondrial dysfunction and, inflammation common events in skin of patients with Fibromyalgia. Mitochondrion. 21.10.1016/j.mito.2015.01.010.
  3. Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Annals of the Rheumatic Diseases 2017;76:318-328. Link: http://dx.doi.org/10.1136/annr...         
  4. Dr. Wolfgang Brückle: Fibromyalgie, Merkblatt der Deutschen Rheuma-Liga ("Fibromialgia, informativa della Lega tedesca contro le malattie reumatiche", Bonn 9a edizione 2017.

Review: Prof. Dr. med. André Aeschlimann, Bad Zurzach

Titolo opuscolo "Fibromialgia"

Associazione svizzera dei fibromialgici
Per ulteriori informazioni sulla fibromialgia e per i dati di contatto dei gruppi di auto-aiuto, è possibile consultare il sito web dell’Associazione svizzera dei fibromialgici.

Consiglio di lettura
Il nostro opuscolo "Fibromialgia", di 48 pagine, fornisce una descrizione generale della malattia e delle varie possibilità terapeutiche. Sono incluse anche le dichiarazioni di alcuni pazienti. L’opuscolo può essere ordinato comodamente e semplicemente tramite lo shop della Lega svizzera contro il reumatismo.

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