Chirurgia del ginocchio per artrosi: possibilità e limiti

protesi di ginocchio

Ogni anno in Svizzera vengono impiantate circa 16 000 protesi del ginocchio. Gli esperti critici sostengono che queste operazioni avvengano «troppo spesso e troppo presto» e dubitano della necessità medica di così tante protesi del ginocchio. Il Prof. Dr. med. Markus Arnold, dello studio chirurgico LEONARDO di Münchenstein BL, difende le protesi al ginocchio perché trovano spazio all’interno della gamma terapeutica. [1] Tuttavia: il ginocchio e il paziente devono essere «pronti» per l’intervento.

Markus P Arnold
Prof. Dr. med. Markus Arnold

Lega svizzera contro il reumatismo: Quando il ginocchio è pronto per l’intervento?

Prof. Dr. med. Markus Arnold: In primo luogo, quando le radiografie evidenziano un’artrosi in stadio molto avanzato: grave degenerazione della cartilagine, danni ossei significativi (cisti ossee) e una malposizione delle ossa (posizione di sublussazione).

Si aggiungono poi i disturbi conseguenti a questo quadro: gonfiore del ginocchio, limitazione della mobilità e dolore non controllabile con altre terapie. In questo caso il ginocchio è pronto per l’impianto della protesi.

E quando il paziente è pronto per l’operazione?

Quando, dopo una consulenza approfondita, il paziente decide di farsi impiantare una protesi avendo presente le possibilità e i rischi, spesso dopo aver ottenuto un secondo parere. Per questa decisione è necessario prendersi del tempo. Non c’è bisogno di affrettarsi. Secondo la nostra esperienza, i risultati migliori si ottengono quando l’articolazione del ginocchio e il paziente sono davvero pronti per l’intervento di impianto. Inoltre, anche se non c’è un limite tassativo d’età, il paziente deve avere un’età biologica di almeno sessant’anni.

Un paziente su cinque, però, non è soddisfatto dell’intervento.

Sì, secondo le statistiche, il tasso di insoddisfazione dei pazienti con protesi totale del ginocchio è tra il 20% e il 30%. Queste cifre vengono proposte da molto tempo senza essere messe in discussione. Attualmente, però, ci sono cliniche e studi che ottengono risultati decisamente migliori. Il team di LEONARDO è riuscito ad abbassare la quota di pazienti insoddisfatti fino al 5%.

Perché le protesi del ginocchio hanno un tasso di successo inferiore rispetto alle protesi dell’anca?

L’articolazione del ginocchio è più complessa e sensibile. I suoi tendini e legamenti hanno numerosi sensori che reagiscono in modo sensibile agli interventi all’articolazione. Sono suscettibili anche alle inesorabili lesioni chirurgiche.

Gli interventi non potrebbero avvenire più spesso con tecniche mini-invasive?

Per ottenere risultati positivi, le protesi del ginocchio devono essere inserite e posizionate con precisione millimetrica. Per questo per il ginocchio scegliamo raramente le tecniche mini-invasive, preferendo di norma l’accesso classico, di dimensioni maggiori. Dobbiamo creare lo spazio necessario per avere una visuale completa. Inoltre, la pelle è molto meno flessibile di quanto si pensi; di conseguenza, una cute troppo tesa in corrispondenza del ginocchio potrebbe ostacolare la guarigione della ferita.

Questo principio vale anche per le protesi parziali?

Decisamente «ni»: l’incisione per le protesi parziali è più corta. Anche in questo caso, però, non conta la lunghezza della cicatrice, bensì il perfetto posizionamento della protesi in seguito all’operazione.

Le protesi parziali vengono utilizzate se è chiaro che i dolori sono riconducibili solo a una parte dell’articolazione del ginocchio: anteriore, esterna o interna. L’operazione è meno invasiva e il paziente può rimettersi in piedi più velocemente. Un altro vantaggio è che il paziente mantiene una percezione normale dell’articolazione, con una minore sensazione di corpo estraneo nel ginocchio. Tuttavia, l’artrosi può colpire altre parti dell’articolazione e successivamente potrebbe comunque essere necessaria una protesi totale.

Quali sono le possibili complicazioni di un’operazione al ginocchio?

Come per molte altre operazioni, sono possibili diverse complicazioni: infezioni, emorragie secondarie, trombosi venose profonde, lesioni ai nervi.

Quali sono le complicazioni specifiche di un’operazione al ginocchio?

In genere, la complicazione più temuta è l’allentamento permanente degli impianti. Altre possibili problematiche conseguenti all’intervento sono instabilità del ginocchio, rigidità e insufficiente mobilità del ginocchio o dolore al ginocchio. Nel caso di una protesi parziale, inoltre, l’artrosi potrebbe estendersi al resto dell’articolazione in un secondo momento.

Di cosa sono fatti gli impianti?

Le protesi del ginocchio sono composte da acciaio chirurgico e polietilene altamente reticolato. Per questo l’articolazione artificiale pesa 300 grammi in più di quella naturale.

Gli autori del libro «Die Arthrose-Lüge» («La bugia sull’artrosi») sostengono che anche le protesi siano soggette a usura. La polvere fine prodotta dalla frizione si diffonderebbe nell’organismo, aumentando l’esposizione a plastica e metalli pesanti. [2] Come valuta questo rischio?

È corretto: i componenti in polietilene delle protesi del ginocchio impiantate negli anni ’80 e ’90 erano effettivamente soggetti a usura e l’attrito causava infiammazioni articolari. Certamente un effetto negativo per le persone colpite. Oggi, però, i materiali moderni e il corretto impianto delle protesi permettono di evitare questo problema.

Le linee guida raccomandano di effettuare l’intervento solo dopo aver tentato tutte le terapie non chirurgiche. Come si agisce nella pratica?

In genere, conformemente alle norme. Le possibilità di trattamento conservative hanno la precedenza. A seconda della situazione, nella fase iniziale si può prendere in considerazione un intervento chirurgico conservativo. La sostituzione dell’articolazione con una protesi parziale o totale viene però valutata solo in presenza di determinate evidenze radiologiche e se il paziente è pronto dal punto di vista psicologico.

In Danimarca, il programma di allenamento neuromuscolare GLA:D fa concorrenza alle protesi del ginocchio. Secondo uno studio [3], due terzi dei candidati a una protesi del ginocchio respingono l’opzione chirurgica dopo due anni di allenamento. GLA:D viene offerto anche in Svizzera dal 2019. [4] Cosa ne pensa?

GLA:D è molto interessante ed è completamente in linea con la nostra filosofia. Sono consigliate tutte le forme di allenamento e terapia che aiutano a ridurre il dolore e a migliorare la qualità della vita in presenza di un’artrosi al ginocchio. Ancora meglio se i canditati si orientano su una possibilità che permette di porre rimedio all’artrosi o di alleviarla al punto tale da rimandare di alcuni anni l’intervento chirurgico. Come già detto, i risultati migliori si ottengono quando le protesi vengono impiantate nel momento giusto, ovvero quando sia il ginocchio che il paziente sono pronti.

Quanto sono approfondite le indicazioni fornite al paziente sui vantaggi e sugli svantaggi di una protesi articolare?

In genere sono molto approfondite. Presso il nostro studio chirurgico, di norma vengono svolti due o tre colloqui di 30 minuti con il chirurgo. Il paziente può (ed è incoraggiato a) richiedere un secondo parere. A differenza dell’oncologia, nel nostro caso non c’è fretta. La chirurgia del ginocchio si basa sulle tempistiche del paziente: hanno priorità la qualità della vita e l’abilità al lavoro, niente che metta a rischio la vita.

protesi di ginocchio

Quali sono i timori più diffusi tra i pazienti?

Alcuni temono forti dolori dopo l’operazione, oppure il fatto di non poter più piegare o muovere il ginocchio come prima. In generale, però, piuttosto che dubbi si tratta di visioni errate. Per esempio, alcuni pensano che il chirurgo amputi ampie parti delle ossa. In realtà, la protesi del ginocchio si limita alle sottili superfici dei capi articolari [guarda l'immagine].

Quanto dura il follow-up?

Non bastano l’operazione e un paio di settimane di riabilitazione. Consigliamo ai nostri pazienti di armarsi di pazienza. Le prime sei settimane dopo l’intervento sono incentrate sul ginocchio operato. Sono inoltre necessari da quattro a dodici mesi per tornare alla normalità e non pensare più al fatto di avere una protesi di acciaio e plastica nel ginocchio («forgotten knee»).

Nella fase di follow-up sono d’obbligo la fisioterapia e un programma appropriato di movimento e sollecitazione. Durante questo periodo il paziente può rivolgere le proprie domande al chirurgo via e-mail; per lo meno, io faccio così.

Quali interventi conservativi permette la moderna chirurgia del ginocchio?

Innanzitutto il trapianto di cellule cartilaginee. Questa tecnologia ha superato da molto tempo la fase sperimentale e occupa ormai un posto fisso nella terapia conservativa. Essa è però utile solo in determinate condizioni: è necessario correggere simultaneamente l’asse della gamba, i legamenti crociati devono essere stabili e i menischi devono essere intatti. Per questi motivi, attualmente il trapianto di cellule cartilaginee viene utilizzato solo per danni cartilaginei di entità ed estensione molto ridotte, conseguenti soprattutto a infortuni sportivi in persone giovani.

Non si tratta quindi di una terapia per l’artrosi?

Esatto. Il trapianto di cellule cartilaginee non è (ancora) un’opzione nel caso di artrosi con ampie aree di degenerazione cartilaginea. Il motivo è riconducibile agli aspetti infiammatori dell’artrosi, in quanto le infiammazioni creano un ambiente sfavorevole per le cellule cartilaginee trapiantate nel ginocchio.

In caso di artrosi al ginocchio, l’artroscopia è paragonabile a un intervento placebo. Perché viene ancora utilizzata?

Sì, l’artroscopia è il dinosauro degli interventi conservativi, ma sarebbe sbagliato eliminarla. In alcuni casi può essere utile pulire l’articolazione del ginocchio ed eliminare i tessuti lesionati. Ne sono un esempio le lesioni al menisco che causano disturbi. L’artroscopia però è stata esclusa definitivamente dai metodi terapeutici per l’artrosi al ginocchio.

Gli olandesi hanno ottenuto successi sorprendenti con la distrazione dell’articolazione del ginocchio. A che punto è l’uso in Svizzera di questo intervento conservativo?

Sì, la distrazione dell'articolazione è una tecnica sorprendente. Spetterebbe alle cliniche universitarie introdurla in Svizzera. Io però vedo anche degli ostacoli culturali. Quanti svizzeri si sentirebbero a proprio agio come gli olandesi andando in giro con un apparecchio così vistoso sul ginocchio? Ho lavorato diversi anni in Olanda e sono un fan della distrazione dell'articolazione. I candidati per questa tecnica, però, non devono superare i cinquant’anni d’età. Non è quindi adatta per il grande gruppo delle persone con artrosi più in là con gli anni.

In che direzione si sta evolvendo la moderna chirurgia del ginocchio?

La tendenza è rivolta alla prostetica su misura. In futuro saranno disponibili protesi parziali e totali adattate perfettamente all’anatomia del singolo paziente grazie alle nuove tecniche di produzione come la stampa in 3D. [5] Si potrebbe quindi migliorare il tasso di soddisfazione.

Su cosa è incentrata la Sua ricerca?

Molti aspetti della biologia dell'articolazione del ginocchio sono ancora poco chiari. Conosciamo la meccanica, ma quale ruolo svolgono i diversi fattori infiammatori? Infatti, nell’arco dell’evoluzione da lesione cartilaginea fresca ad artrosi marcata con infiammazione si raggiunge un «point of no return». Prima di questo momento è possibile recuperare l’equilibrio biologico del ginocchio attraverso interventi conservativi. Una volta superato questo punto, le uniche soluzioni chirurgiche sono le protesi. La ricerca del nostro team, in stretta collaborazione con il laboratorio di Tissue Engineering dell’Università di Basilea, si occupa proprio di questo tema.

In conclusione: quali sono le possibilità della chirurgia del ginocchio?

Se i trattamenti non chirurgici non hanno prodotto i risultati sperati, la chirurgia può, nel migliore dei casi, eliminare i disturbi e ripristinare la mobilità e la resistenza del ginocchio. Gli obiettivi precisi vanno definiti a livello individuale. Ciascun paziente ha una propria idea di qualità della vita. Ai miei pazienti chiedo: «A cosa ha dovuto rinunciare a causa dell’artrosi?», «E cosa vorrebbe tornare a fare? Escursioni durante le vacanze? Giocare a tennis? Giocare a calcio con i nipoti?» Nella migliore delle ipotesi, il ginocchio operato tornerà a svolgere le attività desiderate e smetterà di essere percepito («forgotten knee»).

Data dell’intervista: 11 giugno 2019
Prima pubblicazzione: 11 julio 2019

Il Prof. Dr. med. Markus Arnold è specialista in chirurgia del ginocchio presso lo studio LEONARDO.

Note

[1] Arnold MP. Differenzierte Möglichkeiten in der Kniechirurgie – Teil 1. Schweiz Med Forum 2014;14(33):594-598. Differenzierte Möglichkeiten in der Kniechirurgie – Teil 2. Schweiz Med Forum 2014;14(34):608-612.

[2] Liebscher-Bracht R, Bracht P. Die Arthroselüge. Warum die meisten Menschen völlig umsonst leiden – und was Sie dagegen tun können, 1a edizione. München: Goldmann; 2017, p. 112.

[3] Skou ST, Roos EM, Laursen MB, Rathleff MS, Arendt-Nielsen L, Rasmussen S, Simonsen O. Total knee replacement and non-surgical treatment of knee osteoarthritis 2-year outcome from two parallel randomized controlled trials. Osteoarthritis and cartilage 2018; 26(9): 1170-1180. – Per l’inquadramento di questi studi, vedere Walter, MM. Kniearthrose. Insiderwissen eines Physiotherapeuten. 1a edizione. Norderstedt: Books on Demand; 2018, S. 57-62.

[4] www.gladsvizzera.ch

[5] Arnold MP, Rychen T. Knieprothetik nach Mass aus dem 3D-Drucker. Schweiz Med Forum 2016;16(35):702-706.

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