Prolia® ed Evenity® sono due medicamenti biologici molto efficaci nel trattamento dell’osteoporosi, che aumentano la massa ossea in modo sicuro e affidabile. Tuttavia, se si interrompe il trattamento, la massa ossea acquisita si riduce nuovamente e insorge il rischio di fratture vertebrali. Si tratta del cosiddetto fenomeno rebound (termine inglese che significa «rimbalzo»). Leggete a tale proposito le valutazioni e le raccomandazioni del Prof. Dr. med. Daniel Aeberli, medico caposervizio presso l’ospedale Emmental.
Prolia®
Al momento dell’introduzione sul mercato, Prolia® (principio attivo: denosumab) era definito un medicamento miracoloso nella terapia contro l’osteoporosi perché in grado di inibire l’attività degli osteoclasti (le cellule responsabili del riassorbimento osseo) in misura molto superiore rispetto ai comuni bifosfonati. Con essi, infatti, l’aumento della densità ossea perdura per soli cinque anni, mentre con Prolia® si arriva fino a dieci.
Non appena si interrompe l’assunzione del medicamento inizia l’effetto rebound: nel giro di otto-nove mesi dopo l’ultima dose di Prolia®, con il declino della massa e della densità ossea aumenta molto il rischio di fratture vertebrali, quindi di un’osteoporosi conclamata grave.
In genere, le persone colpite subiscono diverse fratture vertebrali contemporaneamente, che causano gravi mal di schiena cronici difficili da trattare.
Il rischio di rebound era emerso già negli studi clinici di fase 2 (2006/2008) precedenti all’omologazione del 2010. In Svizzera, il rebound post-Prolia® è stato scoperto casualmente. Tra il 2016 e il 2017 Swissmedic ha informato il personale specialistico del rischio di rebound, mentre l’FDA (Food and Drug Administration, USA) e l’EMA (European Medicines Agency) si sono accontentate di una modifica alle caratteristiche del prodotto e al foglietto illustrativo.
Prolia® è prodotto dall’azienda biotecnologica statunitense Amgen. Per evitare l’effetto rebound è necessaria un’iniezione sottocutanea da 60 mg ogni sei mesi (soluzione iniettabile in siringhe preriempite).
Lega svizzera contro il reumatismo: Perché dopo l’interruzione di Prolia© si verifica l’effetto rebound?
Daniel Aeberli: Prolia© arresta completamente il riassorbimento osseo. Come illustrato nel 2019 da uno studio australiano di microscopia intravitale, Prolia© provoca la scissione dei grandi osteoclasti funzionali (cellule responsabili del riassorbimento osseo). Si formano degli osteoclasti più piccoli, la cui attività viene inibita da Prolia®. Dopo l’interruzione dell’effetto del medicamento, le cellule piccole tornano a fondersi formando cellule giganti polinucleate molto attive, che riducono la massa ossea molto velocemente.
Lega svizzera contro il reumatismo: Anche altri medicamenti provocano l’effetto rebound, per esempio i beta-bloccanti o le benzodiazepine. In questo caso però è possibile limitare o evitare il rebound riducendo gradualmente il dosaggio. Perché non si può usare lo stesso accorgimento con Prolia®?
Daniel Aeberli: Bella domanda! Nessuno studio, a quanto ne so, ha mai verificato se la riduzione della dose o l'allungamento dell'intervallo tra le iniezioni possano attenuare o ridurre il rebound. Non conosco studi che si siano occupati della riduzione graduale controllata della posologia di Prolia®.
Lega svizzera contro il reumatismo: Che strategia consiglia per Prolia®?
Daniel Aeberli: Si consiglia un post-trattamento con bifosfonati, per esempio zoledronato (Aclasta®, generici) o alendronato (Fosamax®, Fosavance®, generici). Il professor Olivier Lamy del CHUV di Losanna, mio collega, ha pubblicato una raccomandazione per entrambe le possibilità: «Stopping Denosumab» (2019). Il prof. Lamy consiglia di iniziare cinque o sei mesi dopo l’ultima iniezione di Prolia® con 70 mg settimanali di alendronato, oppure sei mesi dopo con zolendronato. Personalmente consiglio la strategia con zolendronato: somministrazione intravenosa almeno sei mesi dopo l’ultima iniezione di Prolia®. Per controllare il post-trattamento occorre controllare i marker di rimodellamento osseo (Crosslaps).
Lega svizzera contro il reumatismo: Non si deve mai interrompere Prolia® senza post-trattamento?
Daniel Aeberli: Assolutamente no! Il rischio di rebound è troppo grande.
Lega svizzera contro il reumatismo: Oltre al rischio di rebound, secondo il Compendium, Prolia®causa diversi effetti collaterali molto comuni che interessano una persona su dieci: dolori a braccia e gambe, talvolta dolori ossei, articolari e/o muscolari intensi. Nonostante tutto si continua a prescrivere questo medicamento?
Daniel Aeberli: Prolia® è un medicamento dall’efficacia elevata che può raggiungere un successo terapeutico mirato e che è generalmente ben tollerato. I possibili effetti collaterali degli altri medicamenti contro l’osteoporosi sono paragonabili. Per questo non sostengo l’interruzione totale della prescrizione di Prolia®. Ci sono casi in cui la sua affidabilità nell’arrestare il riassorbimento osseo comporta notevoli benefici. Prolia® ha la sua ragion d'essere e occupa una posizione centrale nel trattamento moderno dell'osteoporosi.
Evenity®
L’ultimo ritrovato per la terapia farmacologica contro l’osteoporosi si chiama Evenity® (nome del principio attivo: romosozumab). Da un lato Evenity® è un potente anabolizzante osseo che stimola la formazione di nuova sostanza ossea, dall’altro ha una leggera azione antiriassorbitiva, ovvero è in grado di inibire il riassorbimento osseo.
Evenity® è prodotto dall’azienda farmaceutica e biotecnologica UCB e viene fornito sotto forma di soluzione iniettabile in penna preriempita. Swissmedic ha omologato Evenity® nel 2020 per la terapia dell’osteoporosi grave nelle donne che, dopo la menopausa, presentano un sensibile aumento del rischio di fratture ossee e che non hanno mai avuto episodi di infarto cardiaco o ictus.
Lega svizzera contro il reumatismo: Quali sono state sinora le esperienze con Evenity®?
Daniel Aeberli: Stiamo facendo esperienze positive.
Lega svizzera contro il reumatismo: Come valuta i rischi cardiovascolari?
Daniel Aeberli: Essendo un rischio noto, non farei passare a Evenity® le pazienti con un rischio cardiovascolare. Se le pazienti che assumono Evenity®
sviluppano sintomi associabili a un infarto cardiaco o a un ictus sono necessari immediati accertamenti medici. Se necessario, la terapia va interrotta. Questa importante avvertenza accompagna Evenity® sin dalla sua omologazione.
Lega svizzera contro il reumatismo: Le pazienti possono assumere Evenity® solo per un anno. Perché?
Daniel Aeberli: I dati clinici sono risultati favorevoli per un trattamento in questo lasso di tempo. Penso che la limitazione a un anno sia una misura precauzionale.
Lega svizzera contro il reumatismo: Anche dopo la sospensione di Evenity® si verifica un effetto rebound?
Daniel Aeberli: Sì, confermo. Diversi studi su specifici marker ossei e sulla densità ossea mostrano un rischio di rebound dopo l’interruzione di Evenity®.
Lega svizzera contro il reumatismo: Cosa si consiglia attualmente per il post-trattamento?
Daniel Aeberli: Per evitare il rebound dopo Evenity® si può passare a Prolia® o a un comune bifosfonato.
L’ultimo aggiornamento dell’articolo risale a giugno 2024.
Dichiarazione su possibili conflitti d’interesse
Daniel Aeberli dichiara di non avere interessi associati a UCB o Amgen.