Artrite reumatoide

L’artrite reumatoide (AR) è la malattia infiammatoria delle articolazioni più diffusa. Le persone colpite lamentano dolori cronici e gonfiori, all’inizio soprattutto nelle piccole articolazioni delle dita di mani e piedi, successivamente in diverse altre articolazioni, guaine tensinoviali e borse sierose.

Le infiammazioni croniche limitano sensibilmente la funzione delle articolazioni interessate e con il tempo possono distruggerle completamente. La malattia compromette la qualità della vita e le prestazioni delle persone colpite, che accusano spesso sintomi quali stanchezza, malessere e leggera febbre.

Solo in Svizzera circa 70 000 persone sono affette da artrite reumatoide. La malattia può manifestarsi in tutti i gruppi di età, ma si sviluppa più frequentemente nella fascia dai 30 ai 50 anni. Le donne ne sono colpite tre volte di più rispetto agli uomini.

L’artrite reumatoide è una malattia autoimmune in cui le cellule "deviate" del sistema immunitario attaccano le strutture endogene (p.es. le cartilagini articolari). Le cause di questo malfunzionamento del sistema immunitario sono sconosciute alla medicina moderna.

Il nome con cui questa malattia era nota un tempo è «poliartrite cronica», ragion per cui ancora oggi viene ampiamente usato il termine "poliartritico" per definire una persona colpita da artrite reumatoide.

Cause

Ogni articolazione è circondata da una capsula articolare stabilizzante e protettiva, la cui membrana sinoviale secerne il cosiddetto liquido sinoviale. Nei pazienti affetti da artrite reumatoide questa membrana sinoviale si infiamma. L’infiammazione provoca dolori, gonfiori, versamenti e il surriscaldamento dell’articolazione e quindi limita la capacità motoria. Inoltre, l’infiammazione libera dei fermenti, che attaccano e distruggono la cartilagine, l’osso e altre strutture dell’articolazione interessata.

Sulle causa dell’artrite reumatoide non esistono conoscenze generali riconosciute. Si sa solo con certezza che all’inizio della malattia vengono attivate delle cellule immunitarie che si oppongono al sistema immunitario del corpo. Questo malfunzionamento immunologico si manifesta quando non sono più soddisfatte tre condizioni base di un sistema immunitario sano:

  1. un rapporto equilibrato tra cellule killer T e cellule B che producono anticorpi
  2. un rapporto equilibrato tra cellule helper (ausiliarie) T e cellule regolatrici T (che attivano e disattivano il sistema immunitario)
  3. la distinzione tra a) le cellule endogene e tessuti e b) gli agenti patogeni che penetrano nel corpo, come i virus e i batteri

 

Se le tre condizioni sopra indicate non sono soddisfatte, si parla di malattia autoimmune. Rientrano nelle malattie autoimmuni circa 100 malattie croniche, come l’artrite reumatoide, il Lupus eritematoso sistemico, la sindrome di Sjögren, la sclerosi multipla, il Morbo di Chron, la psoriasi, la vitiligine e la celiachia. Ciò che accomuna queste diverse malattie è la disregolazione del sistema immunitario e le risultanti infiammazioni, irritazioni e i gonfiori.

È altresì noto che nell’insorgenza dell’artrite reumatoide riveste importanza l’ereditarietà. I fratelli, le sorelle e i figli di persone malate vengono colpiti dall’artrite reumatoide tre volte di più rispetto alle persone appartenenti a famiglie in cui nessuno è affetto da questa patologia.

Attualmente è in corso un grande studio svizzero intitolato "Check-up sull’artrite", che si occupa dei notevoli fattori di rischio che possono comportare lo sviluppo di un’artrite reumatoide. Lo studio intende contribuire alla diagnosi precoce della malattia. Si cercano persone che hanno un rapporto di parentela diretto con una persona che soffre di artrite reumatoide (madre, padre, sorella, fratello).

 Per partecipare al Check-up sull’artrite

Sintomi

Il quadro clinico dell’artrite reumatoide presenta aspetti molto diversi e un decorso variabile. La malattia può progredire in modo lento e insidioso o svilupparsi velocemente in attacchi acuti. L’artrite reumatoide guarisce spontaneamente solo di rado.

All’inizio l’artrite reumatoide esordisce per lo più nelle piccole articolazioni delle dita di mani e piedi. Con un inizio spesso improvviso, le articolazioni infiammate si gonfiano. Sono doloranti a riposo e sensibili alla pressione, spesso sono surriscaldate ma solo di rado arrossate.

Tipica è inoltre la rigidità mattutina, ovvero l’immobilità delle articolazioni infiammate dopo il risveglio. Ci vuole più di mezz’ora perché si abbia la sensazione di poter muovere le articolazioni e che poi si muovano normalmente. A seconda dell’attività della malattia, la rigidità mattutina può durare fino a molte ore.

Nel corso delle settimane o dei mesi si ammalano altre articolazioni (gomiti, spalle, ginocchia, anche) e i processi infiammatori si estendono alle guaine tensinoviali e alle borse sierose, anch’esse doloranti e gonfie. In taluni casi possono esserne colpite anche le vertebre cervicali, che possono provocare dolori alla nuca e l’irrigidimento della stessa.

Inoltre, l’artrite reumatoide negli anni può colpire anche le ghiandole lacrimali e salivali, la pelle, i polmoni, i vasi sanguigni, il cuore, gli occhi e il sistema nervoso periferico. Nel 20% circa delle persone colpite si manifestano i cosiddetti noduli reumatici, soprattutto sui gomiti e sulle dita.

Esistono diversi sintomi generali che consentono di riconoscere che i processi infiammatori di un’artrite reumatoide stanno compromettendo l’intero organismo. Tra questi stanchezza, malessere, debolezza prestazionale, leggera febbre, sudorazione notturna e occasionalmente anche perdita di peso.

Nella forma classica dell’artrite reumatoide le infiammazioni articolari colpiscono simmetricamente entrambe le parti del corpo. Per esempio ne sono interessate contemporaneamente le dita della mano sinistra e della mano destra, oppure le dita del piede sinistro e del piede destro. Tuttavia non c’è regola senza eccezione. Soprattutto all’inizio della malattia o nei casi lievi alcune regioni articolari possono essere colpite solo da un lato (ripartizione asimmetrica).

 Quali regioni articolari e quali sistemi di organi e in che misura possono essere colpiti dall’artrite reumatoide sono descritti dettagliatamente sul sito dell’Associazione Svizzera dei Poliartritici.

Diagnosi

La diagnosi di un’artrite reumatoide allo stadio iniziale richiede una certa esperienza, poiché non può essere mai formulata solo sulla base di singoli esami ematologici o radiologici. Sono necessari l’insorgenza contemporanea di tipici sintomi ed esami reumatologici specifici.

Gli esami del sangue vengono effettuati per rilevare fattori reumatologici o marker infiammatori nel sangue. Un nuovo metodo misura nel sangue gli anticorpi contro determinate proteine, i cosiddetti anticorpi CCP. Dalla mancanza di anticorpi e sintomi infiammatori non si può tuttavia escludere la presenza di un’artrite reumatoide.

Gli esami radiologici mostrano l’entità del danno cartilagineo e osseo, sebbene in caso di artrite reumatoide siano preponderanti due aspetti: da un lato il restringimento dello spazio intrarticolare, dall’altro la formazione di fori ossei (erosioni) sul bordo della superficie articolare.

Ulteriori informazioni sullo stato delle parti molli di un’articolazione sono estrapolabili dagli esami ecografici, che rilevano per esempio la presenza di versamenti articolari o di una membrana sinoviale inspessita a causa dell’infiammazione.

Altre procedure diagnostiche a immagini vengono usate per fare luce su problematiche specifiche. La tomografia a risonanza magnetica può per esempio fornire informazioni sulle infiammazioni alle vertebre cervicali.

Nel 10% delle persone colpite da artrite reumatoide la malattia guarisce spontaneamente dopo il primo attacco. Il 20% delle persone presenta un andamento fluttuante con fasi senza infiammazione. Nel 70% dei casi perdurano processi infiammatori continui per anni. Ragione per cui è così importante diagnosticare per tempo l’artrite reumatoide e tenerla sotto controllo. Se ciò non avviene, nel corso degli anni si ha l’inevitabile e progressiva distruzione della cartilagine e dell’osso articolare, oltre che dei tendini e dei legamenti circostanti.

Trattamento

L’artrite reumatoide è una malattia che presenta aspetti molto diversi e un decorso variabile. Altrettanto varie sono le strategie e le misure da intraprendere per curarla. Il successo del trattamento dipende dalla sinergia tra tutti gli specialisti interessati, idealmente sotto la guida di un reumatologo.

Per scongiurare una distruzione irreversibile delle articolazioni interessate, è importante cominciare a trattare l’artrite reumatoide possibilmente presto. Il risultato più efficace lo si ottiene in questo caso con i medicamenti. L’obiettivo della terapia farmacologica è la cosiddetta remissione dell’artrite reumatoide, intendendo per «remissione» la completa scomparsa dei sintomi infiammatori oppure (in caso di presenza dell’artrite reumatoide da molto tempo) un’attività della malattia solo minima.


Medicamenti di base

Un ruolo preponderante nella terapia farmacologica dell’artrite reumatoide è rivestito dai cosiddetti medicamenti di base. Si tratta di medicamenti sintetici che attutiscono le reazioni immunitarie. Frenano le infiammazioni o le arrestano completamente. In questo modo impediscono le deformazioni delle articolazioni.

I medicamenti di base hanno bisogno di un certo tempo per fare effetto. Per riuscire a superare le settimane o i mesi necessari perché i medicamenti di base facciano effetto, questi vengono spesso combinati con preparati a base di cortisone o con FANS.

I medicamenti di base di solito sono per lo più bel tollerati anche dopo anni di assunzione. Tuttavia la disattivazione farmacologica del sistema immunitario del corpo (immunosoppressione) espone il paziente alle infezioni. Inoltre, alcuni medicamenti di base possono modificare il quadro ematico e far aumentare i valori epatici. Per riconoscere per tempo questi (e altri) effetti collaterali, è necessario sottoporsi a regolari controlli di laboratorio per l’intera durata della terapia di base.


Farmaci biotecnologici

I farmaci biotecnologici sono una nuova generazione di medicamenti di base. Si tratta di complesse sostanze proteiniche che, a differenza dei tradizionali medicamenti di base, vengono prodotti in procedure molto dispendiose utilizzando organismi modificati geneticamente di origine vegetale o animale.

Basta la produzione biotecnologica per giustificare la loro distinzione come gruppo a parte rispetto ai medicamenti di base tradizionali. A ciò si aggiunge il fatto che i farmaci biotecnologici si insinuano nei processi infiammatori immunologici in modo molto più complesso. Essi combattono in modo mirato determinate cellule o mediatori del sistema immunitario corporeo. A seconda del principio attivo si tratta per esempio delle cellule T, dei linfociti B, del fattore di necrosi tumorale (TNF) o dell’interleuchina 6.

 

I medicamenti biotecnologici vengono messi direttamente in circolazione mediante infusioni o iniezioni e sprigionano la loro efficacia nell’arco di poche settimane. Tra i possibili effetti collaterali vi è soprattutto il maggiore rischio di infezioni, causato dalla soppressione mirata del sistema immunitario (immunosoppressione). Dall’omologazione dei primi biofarmaci non sono ancora noti effetti a lungo termine.

 

Corticosteroidi (cortisone)

Il principio attivo del cortisone impedisce alle cellule infiammatorie di estendersi nei tessuti e lì di scatenare reazioni infiammatorie. Grazie a questa azione antinfiammatoria i corticosteroidi possono integrare una terapia di base e rafforzarne l’efficacia.

FANS

Anche combinabili con i medicamenti di base sono gli antireumatici non steroidei (FANS), che impediscono a determinati enzimi di costruire le molecole segnale necessarie per il decorso di una reazione infiammatoria. Questa azione riduce i dolori causati dalle infiammazioni e dai danneggiamenti articolari.

In caso di infiammazione acuta di singole articolazioni l’iniezione di un preparato a base di cortisone direttamente nel tessuto interessato può portare sollievo. Le iniezioni a base di cortisone sono ben tollerate e la loro efficacia dura per settimane e mesi. Un effetto maggiore si può ottenere con sostanze radioattive iniettate nell'articolazione che sclerotizzano le membrane sinoviali infiammate (sinoviortesi).

I dolori, i gonfiori e i danni articolari ai piedi provocati dall’artrite reumatoide possono essere ridotti utilizzando appositi plantari. Le persone affette da artrite reumatoide dovrebbero indossare scarpe non troppo strette sulla punta e plantari che riducano la pressione sulle dita.

Se nonostante il trattamento farmacologico l’infiammazione cronica delle articolazioni non si arresta, è possibile ricorrere all’asportazione chirurgica della membrana sinoviale infiammata (sinoviectomia). Le articolazioni distrutte possono essere sostituite con articolazioni artificiali (protesi). Altri trattamenti chirurgici sono la correzione della postura e l’irrigidimento di singole articolazioni.

La crioterapia, la termoterapia e il trattamento con ultrasuoni leniscono i dolori e donano sollievo in caso di muscoli tesi e fasci muscolari irrigiditi. Nel corso di un programma di ginnastica, le persone colpite imparano a mantenere mobili le articolazioni. In generale la fisioterapia stimola la forza, la resistenza, la coordinazione, la postura e la deambulazione.

L’ergoterapia migliora la funzione delle mani in caso di artrite reumatoide, consentendo di mantenere l’autonomia nelle attività quotidiane. Del programma fanno parte la ginnastica delle mani, la protezione delle articolazioni e l’utilizzo di mezzi ausiliari. In taluni casi è d’aiuto anche l’uso di bracciali e stecche.

L'attività fisica e quella sportiva vanno adattate con cura alla situazione infiammatoria e alle limitazioni funzionali del momento. Solo così queste attività possono avere un effetto positivo sulla malattia. Lo sport praticato sotto controllo preserva la mobilità delle articolazioni e favorisce forza e resistenza, prevenendo così le invalidità. Tra le attività sportive che aiutano le articolazioni vi sono il nuoto, l'acquafit e la bicicletta.

Per i pazienti con limitazioni della funzione della mano esistono mezzi ausiliari che possono facilitare la vita quotidiana. Nelle faccende domestiche, ad esempio, vi sono strumenti che aiutano a risparmiare sforzi inutili, come nella preparazione delle verdure o nell'apertura di bottiglie. In casa, spesso sono utili semplici rialzi per le sedie, il letto e anche per la vasca da bagno.

Si consiglia un'alimentazione equilibrata, con tanta frutta e verdura. Per l’apporto di proteine è indicato mangiare carne magra e soprattutto pesce. Per il loro contenuto di calcio sono particolarmente raccomandati i latticini. I pazienti affetti da AR hanno un bisogno accentuato di calcio e vitamina D, soprattutto durante il trattamento con medicamenti a base di cortisone.

La vitamina E e gli oli di pesce (acidi grassi omega-3) hanno un influsso positivo sull'infiammazione delle articolazioni. Anche le diete dimagranti possono inibire l'infiammazione; non sono però consigliabili, perché hanno effetti solo transitori e in più indeboliscono l'organismo.

Prevenzione

Le malattie autoimmuni come l’artrite reumatoide presentano una grave disregolazione del sistema immunitario del corpo. La medicina moderna non è ancora in grado di fornire spiegazioni in merito. Pur potendo intervenire con medicamenti di base e biotecnologici in modo incredibilmente preciso nell’ingranaggio del sistema immunitario, lo scopo dichiarato dell’attuale terapia farmacologica non è la cura delle cause, bensì la remissione (scomparsa) dei sintomi.

Come potenziali cause scatenanti di una disregolazione immunologica vengono attualmente addotte (oltre alla predisposizione genetica alle malattie autoimmuni) sostanze tossiche, metalli pesanti, glutine, infezioni e stress. Per esempio studi recenti vedono nella nicotina una causa frequente dell’artrite reumatoide. I fumatori presentano decorsi di artrite reumatoide significativamente più aggressivi e rispondono meno bene ai trattamenti rispetto ai non fumatori. Altri studi stanno indagando sul ruolo apparentemente importante degli ormoni tissutali (citochine) che favoriscono le infiammazioni durante l’insorgenza dell’artrite reumatoide.

Da queste ricerche nascono nuove possibilità di trattamento, che anche in caso di mancata conoscenza della causa effettiva dell’artrite reumatoide lasciano ben sperare in prognosi migliori. Tuttavia da questi studi non è ancora possibile estrapolare consigli utili per prevenire l’insorgenza dell’artrite reumatoide.

Titolo opuscolo "Artrite reumatoide"

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