Titolo SignoraSignorNomeCognomeVia/N°Indirizzocasella postaleCAPLuogoTelefonoE-MailAssicurazione malattieMedico di famiglia (Nome, cogn., luogo)Data di nascita (GG.MM.AAAA)Messaggio / Commento Dichiarazione di consenso Acconsento che un/una fisio- o ergoterapista mi contatti per conto della Lega svizzera contro il reumatismo e che i miei dati rilevati ai fini della prevenzione delle cadute siano conservati per 2 anni e successivamente cancellati.Allo scopo di ottenere una garanzia di assunzione dei costi ovvero l'assunzione dei costi da parte della mia assicurazione malattia, autorizzo la Lega svizzera contro il reumatismo a comunicare alla mia assicurazione malattia la mia partecipazione al programma di prevenzione delle cadute.Autorizzo altresì la Lega svizzera contro il reumatismo a inviare al mio medico di famiglia/trattante ed eventualmente a Spitex un rapporto finale, al fine di garantire un'adeguata assistenza successiva.La presente dichiarazione di consenso potrà essere da me revocata in qualsiasi momento.Leave this field blank
