Immunizzazione passiva contro il COVID-19

Tutte le vaccinazioni provocano una reazione del sistema immunitario, che dovrebbe creare anticorpi contro gli agenti patogeni. In alcuni casi, però, il sistema immunitario è troppo debole per reagire, non produce anticorpi o ne produce pochissimi.

Si tratta di un fallimento primario della vaccinazione. Primario, perché gli anticorpi non si formano fin dall’inizio. Il fallimento secondario del vaccino si verifica quando gli anticorpi originariamente formati svaniscono prematuramente.

Anche i vaccini contro il COVID-19 possono fallire se il sistema immunitario è stato fortemente indebolito, ad esempio da una prolungata soppressione farmacologica. Questo articolo analizza se in questi casi i preparati anticorpali per l’immunizzazione passiva riescano a intervenire. Si tratta di un documento puramente informativo che non può sostituire la consulenza medica.

Il principio dell’immunizzazione passiva è più facilmente comprensibile se messo in relazione ai vaccini, che immunizzano attivamente.

I vaccini classici fanno conoscere preventivamente al sistema immunitario le caratteristiche di un agente patogeno, come un virus o un batterio. A questo scopo, portano nell’organismo agenti patogeni inattivi o indeboliti, o di solito solo frammenti di essi, simulando così un’infezione. Il sistema immunitario reagisce come in caso di una vera e propria infezione e produce gli anticorpi e le cellule della memoria corrispondenti.

• Gli anticorpi o le immunoglobuline sono cellule di difesa.
  
• Insieme alle cellule della memoria formano la risposta immunitaria (la reazione del sistema immunitario).
• I frammenti o i componenti dell’agente patogeno sono chiamati antigeni. Questo termine non indica i geni, ma denomina i componenti del patogeno in base al loro scopo, ovvero generare (produrre) anticorpi.

I vaccini contro il COVID-19 mirano anche a un’immunizzazione attiva, ma non forniscono un antigene, bensì le istruzioni per la formazione di una proteina anticorpale. In questo modo, le cellule del corpo umano vengono istruite a produrre i componenti a forma di aculeo (proteine spike) del coronavirus stesso. Queste proteine spike autoprodotte sono poi gli antigeni che scatenano il sistema immunitario.

La situazione è molto diversa nel caso dell’immunizzazione passiva. Non fornisce antigeni (come i vaccini classici) o un progetto per la produzione di antigeni (come i vaccini mRNA), ma direttamente anticorpi estranei già pronti. Si ottengono dal siero (fluido sanguigno) di persone o animali che sono stati immunizzati attivamente mediante infezione o vaccinazione.

I preparati anticorpali hanno il vantaggio di agire rapidamente fornendo subito molte munizioni per la lotta contro le infezioni a un organismo con difese deboli.

Tuttavia, gli anticorpi introdotti dall’esterno vengono rapidamente consumati, scomposti ed espulsi. Inoltre, la loro presenza non stimola il sistema immunitario a produrre i anticorpi o cellule di memoria propri. Per questo motivo è necessario reintegrare continuamente gli anticorpi.

Al contrario, un’immunizzazione attiva, che tiene impegnato il sistema immunitario per giorni e settimane, dura molto di più. Alcuni vaccini classici immunizzano per tutta la vita, ad esempio contro il morbillo, la parotite, la rosolia o la varicella. Altri proteggono per alcuni anni. Ad esempio, si raccomanda di aggiornare le vaccinazioni contro il tetano e la difterite ogni dieci anni.

Vaccinazione e immunizzazione sono due cose diverse. L’immunizzazione è un processo del corpo, la vaccinazione è una misura medica. Essa avviene con preparati che stimolano la risposta immunitaria dell’organismo. I CDC (Centers of Disease Control and Prevention) statunitensi definiscono attualmente i termini come segue:

I preparati anticorpali per l’immunizzazione passiva non stimolano la risposta immunitaria dell’organismo. Per definizione, non sono vaccini e il loro uso non è una vaccinazione. Non si dovrebbe quindi parlare di vaccinazione passiva.

Per quanto moderna possa essere l’odierna produzione di preparati anticorpali, l’immunizzazione passiva è un metodo utilizzato da oltre 130 anni. Fu sviluppata nel 1890 da Emil von Behring e Shibasaburo Kitasato nel laboratorio di Robert Koch a Berlino e fu inizialmente chiamata sieroterapia perché gli anticorpi erano ottenuti dal siero (fluido sanguigno) di cavalli immunizzati.

La sieroterapia ottenne notevoli successi di guarigione contro le malattie infettive batteriche che dilagavano all’epoca. Emil von Behring ricevette il primo Premio Nobel per la medicina nel 1901 proprio per i suoi successi nella lotta contro la difterite.

Oggi sono disponibili anticorpi contro il botulismo (un avvelenamento batterico della carne), la difterite, l’epatite A, l’epatite B, il morbillo, la rosolia, il tetano, l’infezione da rabbia e molte altre malattie.

Ronapreve^® è il primo preparato anticorpale contro il COVID approvato in Svizzera. Swissmedic ha concesso l’autorizzazione nel dicembre 2021, ma ha subordinato Ronapreve^® a un monitoraggio supplementare.

Ronapreve^® può essere utilizzato sia per la terapia COVID che a scopo preventivo. L’uso preventivo prevede due casi, la profilassi pre-esposizione e la profilassi post-esposizione, a seconda che gli anticorpi vengano somministrati prima di una possibile infezione da coronavirus o fino a 96 ore dopo (prae/post expositionem). Un’applicazione successiva è considerata una terapia.

Ronapreve^® è approvato per le persone di età pari o superiore a dodici anni che non sono in grado di sviluppare un’adeguata risposta immunitaria alle iniezioni di COVID-19. Tuttavia, Ronapreve^® è considerato inefficace contro le varianti Omicron del coronavirus.

Xevudy^® ha ricevuto da Swissmedic un’autorizzazione temporanea all’immissione in commercio nel gennaio 2022. Il suo utilizzo deve essere ulteriormente monitorato.

Xevudy^® è approvato per persone adulte e adolescenti a partire dai 12 anni di età a rischio aumentato di COVID grave. L’applicazione è principalmente terapeutica, raramente preventiva. Pertanto, Xevudy^® non è molto utile per l’immunizzazione passiva.

Evusheld^® ha ricevuto un'autorizzazione temporanea da Swissmedic nel settembre 2022 come farmaco per la profilassi pre-esposizione al COVID. Il suo utilizzo deve essere ulteriormente monitorato.

Evusheld^® è approvato per persone vulnerabili. Lo studio di approvazione (PROVENT) stima che la durata della protezione di una singola applicazione sia di sei mesi e raccomanda la somministrazione ripetuta di Evusheld^® a questo ritmo. Tuttavia, gli studi in laboratorio mostrano una scarsa efficacia contro alcune varianti Omicron.

I principi attivi (anticorpi) di questi preparati si legano tutti alla proteina spike del nuovo coronavirus, ma a segmenti molecolari diversi (epitopi). Quanto più velocemente il virus muta, tanto prima un determinato anticorpo può perdere il suo effetto.

Tutti gli studi di approvazione sono stati eseguiti prima dell’ondata Omicron. Le affermazioni sull’efficacia contro la variante virale attualmente predominante si basano in gran parte su test di laboratorio e su alcuni studi osservazionali.

I preparati anticorpali per l’immunizzazione passiva o la terapia non sono esenti da possibili effetti collaterali. Sotto Evusheld^® gli eventi avversi cardiovascolari gravi si sono verificati in casi singoli (0,7% rispetto allo 0,3% del placebo).

Inoltre, gli studi disponibili non contengono dati sull’influenza della somministrazione di anticorpi sulla fertilità della donna, sul possibile trasferimento placentare al feto o sull’eventuale escrezione degli anticorpi attraverso il latte materno umano e quindi sul rischio per il bambino allattato al seno.

Il personale medico che somministra preparati anticorpali contro il COVID-19 deve informare i pazienti e le pazienti in modo esauriente sui benefici e sui rischi e fornire loro preventivamente i fogli informativi con gli effetti collaterali. Devono essere segnalati tutti gli effetti collaterali riferiti dalle persone in cura, compresa la mancata risposta alla somministrazione dell’anticorpo.

Gli anticorpi per l’immunizzazione passiva sono disponibili solo per i soggetti vulnerabili. Le persone con uno o più fattori di rischio sono considerate vulnerabili. Questo gruppo ad alto rischio comprende, ad esempio, persone anziane, affette da malattie come il diabete mellito, l’obesità o le malattie renali croniche, o con difese deboli a causa dell’immunosoppressione farmacologica.

Inoltre, l’attuale normativa pone come requisito la condizione di aver ricevuto tre o quattro iniezioni di COVID-19 senza aver mostrato una risposta immunitaria adeguata.

Un test anticorpale dopo la vaccinazione contro il COVID-19 non misura la forza della protezione vaccinale. Innanzitutto, gli anticorpi sono solo una parte della risposta immunitaria dell’organismo. Il sistema immunitario forma anche cellule della memoria che innescano una risposta immunitaria molto tempo dopo un’infezione o una vaccinazione, quando gli anticorpi sono ormai lontani.

In secondo luogo, i test anticorpali commerciali sono inaffidabili e non sono stati convalidati (cioè non è stato dimostrato scientificamente che servano allo scopo). La concentrazione di anticorpi nel sangue può essere al di sotto del limite di rilevazione poco dopo la vaccinazione e anche alcuni mesi dopo.

Il test degli anticorpi non ha alcun ruolo nella decisione a favore o contro l’immunizzazione passiva. Determinanti sono i fattori di rischio.

Consulti il suo reumatologo o la sua reumatologa. Le fornirà una consulenza adeguata e, se necessario, la iscriverà a un centro specializzato. I preparati anticorpali vengono somministrati sotto controllo centrale in ospedali universitari e cantonali selezionati.

Il governo federale copre i costi della profilassi pre-esposizione con Evusheld® fintanto che le assicurazioni malattie non rimborsano questo preparato anticorpale.

Verifica tecnica: Prof. Dr. med. Axel Finckh, Hôpitaux Universitaires Genève (HUG)

Pubblicazione: 20 settembre 2022

AstraZeneca: Evusheld Fachinformation. Anhang 1. Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels. PDF

AWMF/STAKOB: Antivirale Arzneimittel zur Therapie von COVID-19, 9 febbraio 2022. PDF

CDC: Vaccines & Immunizations. Disponibile a questo link. Ultimo accesso: 15.09.2022.

Die forschenden Pharmaunternehmen: Impfstoffe – Wie sie wirken und wovor sie schützen. Disponibile a questo link. Ultimo accesso: 15.09.2022.

EKIF/SSI: Position paper on the use of monoclonal antibodies against SARS-CoV-2 as passive immunisation treatments in severely immunocompromised persons in Switzerland. Versione del 26.04.2022. PDF

EMA: Evusheld. Disponibile a questo link. Ultimo accesso: 15.09.2022.

EMA: Ronapreve (Casirivimab und Imdevimab). PDF

Levin MJ, Ustianowski A, De Wit S, Launay O, Avila M, Templeton A, Yuan Y, Seegobin S, Ellery A, Levinson DJ, Ambery P, Arends RH, Beavon R, Dey K, Garbes P, Kelly EJ, Koh GCKW, Near KA, Padilla KW, Psachoulia K, Sharbaugh A, Streicher K, Pangalos MN, Esser MT; PROVENT Study Group. Intramuscular AZD7442 (Tixagevimab-Cilgavimab) for Prevention of Covid-19. N Engl J Med. 2022 Jun 9;386(23):2188-2200. doi: 10.1056/NEJMoa2116620. Epub 2022 Apr 20. PMID: 35443106; PMCID: PMC9069994. Collegamento PubMed.

SSI: Empfehlungen zum frühen Einsatz von Covid-19-Therapien und zu Prophylaxen erstellt von der Schweizerischen Gesellschaft für Infektionskrankheiten (SSI), 7. Juli 2022. PDF

Swissmedic: Stato delle approvazioni per la lotta al Covid-19. Disponibile a questo link. Ultimo accesso: 20.09.2022.

UFSP: COVID-19: approvvigionamento di medicamenti importanti. Disponibile a questo link. Ultimo accesso: 20.09.2022.