Gli oppioidi sono antidolorifici forti con un elevato potenziale di dipendenza. Eppure, vengono prescritti sempre più spesso, anche per i dolori cronici. Questo porta molte persone che ne soffrono a sviluppare una dipendenza da medicamenti. Ma come si manifesta e cosa fare quando non è più possibile rinunciare agli antidolorifici? Il medico delle dipendenze e specialista del dolore Dr. med. Roberto Pirrotta aiuta a fare chiarezza.
Lega svizzera contro il reumatismo: L’assunzione prolungata di antidolorifici oppioidi forti può comportare problematiche?
Dr. med. Roberto Pirotta: Se il dosaggio degli antidolorifici oppioidi è ben calibrato e non è necessario incrementarlo, per alcune/i pazienti l’assunzione prolungata può essere persino risolutiva. Il punto decisivo è capire quanto ciò sia compatibile con la qualità di vita desiderata, ossia la capacità di sopportare il dolore e affrontare bene la vita quotidiana, compresa la possibilità di concedersi momenti di piacere e divertimento. A ogni modo, la somministrazione di antidolorifici oppioidi andrebbe sempre integrata in un approccio terapeutico globale.
L’utilizzo di antidolorifici oppioidi rientra nella scala a tre gradini dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come orientamento terapeutico centrale nel trattamento del dolore – in particolare oncologico – al fine di garantire una cura del dolore efficace e graduale. Nel caso di dolori cronici, però, l’assunzione prolungata di oppioidi aumenta il rischio di sviluppare una dipendenza.
Lega svizzera contro il reumatismo: Quali altri medicamenti si possono somministrare per i dolori cronici?
Pirotta: Se il dolore è cronico occorre anzitutto verificare la modalità di insorgenza. I dolori nocicettivi si manifestano in risposta a lesioni o a processi infiammatori e sono un importante segnale di allarme che il corpo ci invia. Una volta eliminati i fattori scatenanti, questo tipo di dolore scompare. La cura prevede in genere medicamenti antinfiammatori o analgesici.
I dolori neuropatici, invece, insorgono per effetto di un danno alle fibre nervose e sono trattati prevalentemente con antidepressivi triciclici o medicamenti antiepilettici. I dolori neuropatici si sviluppano in seguito a danni delle fibre nervose, in poche parole significa che interrompono la trasmissione del segnale di dolore al cervello, riducendone la percezione.
Infatti, come sono solito dire: «senza testa non c’è dolore», poiché, in definitiva, il dolore viene percepito dal cervello. Il dolore cronico è però spesso un dolore misto che presenta una componente nocicettiva e una neuropatica, come, ad esempio, i dolori alla schiena cronici. In questi casi occorre somministrare diversi tipi di medicamenti in grado di trattare i molteplici meccanismi del dolore, sempre nel quadro di un approccio terapeutico globale.
“E sempre bene monitorare strettamente le/i pazienti che assumono antidolorifici oppioidi e sottoporle/i a visite periodiche per escludere possibili effetti collaterali.“
Dr. med. Roberto Pirrotta
Lega svizzera contro il reumatismo: Quali sono gli effetti collaterali se si assumono antidolorifici oppioidi a lungo termine?
Pirotta: L’assunzione a lungo termine di antidolorifici oppioidi comporta il rischio di sviluppare una dipendenza. È dunque essenziale spiegare alle/ai pazienti in modo esaustivo i vantaggi e gli svantaggi di questi antidolorifici, nonché coinvolgerli attivamente per comprendere fino a che punto siano disposti ad assumersene i rischi.
Altri possibili effetti collaterali sono osteoporosi, costipazioni, nausea, insufficienza respiratoria, secchezza delle fauci, oltre che casi di stanchezza, ansia, calo del desiderio sessuale e prurito. Nelle persone più anziane si aggiunge un maggiore pericolo di caduta, un rischio da non sottovalutare.
Per questo motivo è sempre bene monitorare strettamente le/i pazienti che assumono antidolorifici oppioidi e sottoporle/i a visite periodiche per escludere possibili effetti collaterali.
Lega svizzera contro il reumatismo: Come si manifesta una dipendenza da antidolorifici oppioidi?
Pirotta: Occorre distinguere tra dipendenza fisica e dipendenza psichica. Quella fisica si manifesta quando il corpo con assuefazione agli oppioidi inizia a sviluppare una tolleranza, vale a dire che ha bisogno di una dose sempre maggiore per raggiungere gli stessi effetti.
Se poi la terapia oppioide viene interrotta bruscamente, il corpo reagisce con forti sintomi di astinenza, tra cui accessi di sudorazione, nausea, tremore, contrazioni muscolari, tachicardia o crampi allo stomaco. E se l’assunzione di oppioidi è giornaliera, la dipendenza fisica spesso può manifestarsi già dopo poco tempo.
Si parla invece di dipendenza psichica quando la persona coinvolta manifesta il desiderio incontenibile di assumere nuovamente gli antidolorifici, un fenomeno detto «craving». L’unico pensiero fisso è la dose successiva e, quando la sostanza viene sospesa, non di rado si avvertono malesseri, stati di depressione, ansia o irritabilità. Uscire da una dipendenza psichica è spesso un percorso complesso.
Un altro aspetto da considerare: oltre all’effettiva azione analgesica, l’assunzione prolungata di antidolorifici oppioidi ha generalmente anche altre finalità. La letteratura scientifica ci dice che lo scopo principale di chi assume regolarmente antidolorifici oppioidi contro i dolori cronici è, inizialmente, quello di alleviarli.
Dopo diversi anni, però, gli stessi antidolorifici non si assumono più soltanto contro il dolore ma anche per risolvere ulteriori problematiche: dormire meglio, combattere ansia e depressione, avere più energie o, addirittura, per il loro «effetto euforizzante». Si può dunque affermare che la regolare assunzione di oppioidi, oltre a combattere il dolore, è altresì finalizzata a migliorare aspetti legati alla sfera emotiva, come il proprio benessere.
Ecco perché, in genere, per ridurre o sospendere gli antidolorifici è necessario il supporto di specialiste/i del dolore che applicano un protocollo terapeutico globale con approccio biopsicosociale.
Lega svizzera contro il reumatismo: Esistono fattori di rischio che favoriscono lo sviluppo di una dipendenza da oppioidi?
Pirotta: Sì, esistono e in tal caso si parla di vulnerabilità. È fondamentale conoscere l’anamnesi della/del paziente per capire se familiari o la/o stessa/o paziente hanno già affrontato in passato episodi di dipendenza da sostanze come alcol, nicotina o medicamenti. Al contempo, si valutano eventuali comorbidità come depressioni, traumi, disturbi dell’ansia e altre patologie psichiche.
Sono tutti fattori che concorrono ad aumentare il rischio di sviluppare una dipendenza. La prescrizione di antidolorifici non è tuttavia del tutto controindicata, a condizione che paziente e medica/o siano particolarmente vigili e la/il paziente sia monitorata/o da vicino.
Inoltre, nel caso di dolori cronici non oncologici, i fattori che di solito si ripercuotono negativamente sulla percezione del dolore sono i seguenti: incertezza (riguardo al modello di malattia in quanto la cronicizzazione del dolore rende spesso difficile conoscere nel dettaglio la malattia di cui soffre la/il paziente e accertarne le cause scatenanti), imprevedibilità (relativamente a manifestazione e scomparsa dei dolori) e impossibilità di controllo (sensazione di non poter agire sul dolore). La prevalenza di queste tre sensazioni si associa sovente a pensieri catastrofici e, quindi, a forti stati di ansia, disturbi del sonno e depressioni.
Lega svizzera contro il reumatismo: Quando è consigliabile ridurre la dose di antidolorifici oppioidi?
Pirotta: La decisione va presa individualmente tenendo conto che sono determinanti sia la richiesta o motivazione della/del paziente sia la sua situazione attuale. Se la persona è fisicamente e mentalmente stabile, oltre che ben integrata nel proprio contesto sociale, è possibile valutare una riduzione del dosaggio. Se però soffre ancora di forti dolori, depressioni o disturbi psichici, spesso può non essere il momento di scalare la dose di antidolorifici oppioidi. In tal caso, ad esempio, sarebbe piuttosto opportuno curare prima la depressione. È quindi importante discutere preventivamente i pro e contro di una disintossicazione o riduzione basandosi sullo stato attuale della/del paziente.
Lega svizzera contro il reumatismo: In che modo si svolge esattamente la terapia?
Pirotta: Il primo obiettivo della terapia è la stabilizzazione in termini psichici e sociali, sia riguardo alla percezione del dolore sia in merito al consumo di antidolorifici. In questi casi può essere utile sottoporre la/il paziente a una terapia sostitutiva: invece dell’assunzione dei consueti antidolorifici, si prescrive un oppioide a lunga durata d’azione (ad es. morfina a rilascio prolungato) con sollievo dal dolore per 24 ore. Viene così eliminata la parte di stress collegata all’assunzione degli antidolorifici (ad es. procurarsi nuove ricette mediche).
Inoltre, si evitano i dolori di astinenza quando l’efficacia del primo antidolorifico, ad azione più breve, diminuisce. I nuovi medicamenti vanno tuttavia impostati in modo da trattare anche i sintomi cronici. Pertanto, a seconda della persona, è necessario definire l’intervallo di tempo corretto per l’assunzione dell’agonista oppioide (ad. es. la suddetta morfina a rilascio prolungato).
Successivamente è possibile esaminare gli ulteriori obiettivi: quali sono le attuali esigenze e richieste delle/dei pazienti? Il dosaggio va ridotto o mantenuto stabile? Tenuto conto che la dipendenza da oppioidi spesso non è solo fisica ma anche psichica, oltre all’uso dei medicamenti è altresì importante avvalersi di trattamenti terapeutici alternativi, tra cui ipnosi, esercizi di rilassamento e tecniche di meditazione. Molte/i pazienti devono prima reimparare a percepire e interpretare correttamente i segnali lanciati dal proprio corpo.
La terapia del dolore cronico è un processo a lungo termine che va adattato in maniera flessibile alle esigenze delle/dei pazienti. E viste le cause quasi sempre multifattoriali dei dolori cronici, il trattamento deve essere globale e personalizzato.
Una terapia efficace dovrà allora considerare sia gli aspetti fisici sia quelli psichici e sociali, come avviene nel cosiddetto approccio biopsicosociale. Lo scopo della terapia non è solo quello di alleviare il dolore ma anche di migliorare la qualità della vita e le funzionalità quotidiane.
Lega svizzera contro il reumatismo: Cos’è che rende particolarmente impegnativo il trattamento di una dipendenza nelle/nei pazienti affette/i da dolore?
Pirotta: Trattare una dipendenza nelle/nei pazienti affette/i da dolore è particolarmente impegnativo perché spesso i dolori cronici e la dipendenza sono strettamente correlati. Le persone colpite, oltre ai problemi legati al dolore cronico, si ritrovano a dover affrontare anche una seconda diagnosi: la dipendenza da antidolorifici oppioidi. Ecco perché, molte volte, le/i pazienti per stabilizzarsi devono assumere la terapia sostitutiva, una circostanza ovviamente non sempre facile da accettare.
Sono diversi i fattori che rendono il trattamento difficoltoso, tra cui il fenomeno dell’iperalgesia nei soggetti con dolori cronici che hanno assunto oppioidi forti per lungo tempo: l’uso prolungato di oppioidi aumenta la sensibilità al dolore del loro sistema nervoso, anche se la causa originaria del dolore è stata trattata o non esiste più.
La stretta collaborazione tra i diversi settori specialistici e una terapia personalizzata sono fondamentali per curare in modo adeguato sia la dipendenza sia il dolore cronico, nonché per migliorare la qualità di vita delle persone colpite.
“La fase post-disintossicazione da oppioidi è impegnativa, in particolare per le/i pazienti con dolore cronico. Non si tratta solo di sospendere i medicamenti, ma anche di avvalersi del supporto di specialiste/i per adottare nuove strategie di risposta, nonché accettare di modificare il proprio stile di vita a lungo termine e, così, evitare una ricaduta e migliorare la qualità di vita in modo duraturo. Anche familiari e amici possono essere di grande aiuto.“
Dr. med. Roberto Pirrotta
Lega svizzera contro il reumatismo: È possibile anche disintossicarsi autonomamente?
Pirotta: In linea teorica scalare il dosaggio da soli si può, ma lo sconsiglierei vivamente. È importante sapere che ridurre i medicamenti troppo bruscamente e in maniera non graduale può scatenare sintomi di astinenza. Consiglio quindi di farsi seguire da una/uno specialista che, oltre a valutare la dipendenza, individuerà anche eventuali comorbidità, ad esempio disturbi dell’ansia o depressioni che occorre trattare di conseguenza. La/lo specialista in questione offre inoltre una consulenza individuale e sostegno nel processo decisionale.
Lega svizzera contro il reumatismo: Quando è opportuno scegliere la degenza stazionaria in clinica e quando invece il trattamento ambulatoriale?
Pirotta: Il trattamento stazionario si svolge in un ambiente protetto, mentre quello ambulatoriale non ci distoglie dalla routine quotidiana né da tutti gli agenti stressanti a essa legati. Per scegliere tra il trattamento stazionario o quello ambulatoriale la persona interessata deve essere adeguatamente informata e decidere d’intesa con una/uno specialista.
In una prima fase si tratta dunque di valutare in modo accurato le risorse individuali della/del paziente e di verificare i fenomeni di comorbidità. Diversamente, in presenza di instabilità o disturbi psichici vi è il rischio di compromettere il trattamento ambulatoriale. In questo caso si raccomanda una degenza stazionaria finalizzata al trattamento delle comorbidità e alla stabilizzazione della/del paziente.
Per quanto riguarda il percorso di disintossicazione è necessario segnalare anche il rischio di sovradosaggio: una volta che l’organismo si è disintossicato e, quindi, viene eliminata la tolleranza alla sostanza, assumere nuovamente la stessa dose elevata di antidolorifici può causare un sovradosaggio con – nel peggiore dei casi – possibili conseguenze letali.
Lega svizzera contro il reumatismo: A cosa deve prestare attenzione la/il paziente per evitare una ricaduta dopo una disintossicazione o terapia?
Pirotta: La fase post-disintossicazione da oppioidi è impegnativa, in particolare per le/i pazienti con dolore cronico. Non si tratta solo di sospendere i medicamenti, ma anche di avvalersi del supporto di specialiste/i per adottare nuove strategie di risposta, nonché accettare di modificare il proprio stile di vita a lungo termine e, così, evitare una ricaduta e migliorare la qualità di vita in modo duraturo. Anche familiari e amici possono essere di grande aiuto.
Le strategie utili alla persona sono diversificate e vanno definite individualmente. La cosiddetta profilassi delle ricadute è al riguardo di primaria importanza già durante la terapia: anche qui si applicano strategie di gestione del craving, ossia del desiderio incontenibile di assumere una sostanza. È fondamentale che la/il paziente sia in grado di riconoscere gli agenti stressanti personali che potrebbero innescare una ricaduta. In seguito, a seconda della situazione, è possibile predisporre strategie mirate.
In una situazione di stress acuto, ad esempio un litigio con la/il partner, può essere utile andare a fare una passeggiata. È una strategia per evitare una fonte di stress e, pertanto, tenere a bada il desiderio di ricorrere nuovamente agli antidolorifici. Passato un po’ di tempo, anche il craving si placa e possiamo tornare a casa.
In ogni caso, bisogna rendersi conto che le ricadute fanno parte della terapia e del relativo processo di apprendimento: non c’è nulla di cui vergognarsi.
Informazioni di base sull'esperto
Il Dr. med. Roberto Pirrotta è specialista in psichiatria e psicoterapia FMH con formazione approfondita in psichiatria di consultazione e di liaison, nonché in psichiatria e psicoterapia delle dipendenze (ISFM). È inoltre riconosciuto e registrato come specialista del dolore SPS (Swiss Pain Society). Roberto Pirrotta lavora come medico caposervizio degli ambulatori per le dipendenze Crossline e Lifeline del servizio medico della città di Zurigo, oltre a svolgere attività professionale autonoma nel proprio studio di psicoterapia a Zurigo.
Ha concluso la sua formazione specialistica presso l’Ospedale universitario di Ginevra (HUG) e ha svolto attività presso l’Ospedale universitario di Zurigo (USZ) nel campo dell’emergenza psichiatrica, come anche nella consulenza interdisciplinare sul dolore presso il Centro di medicina odontoiatrica dell’Università di Zurigo. Più recentemente ha lavorato come medico caposervizio presso l’Arud, il Centro di medicina delle dipendenze di Zurigo.
Box informazioni
Se desidera una consulenza in merito all’utilizzo del Suo antidolorifico, qui di seguito trova i punti di contatto:
- Infodrog – Panoramica dei servizi di consulenza e terapia
- Safezone – Servizi di consulenza online
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- Swiss pain society - Trova gli specialisti del dolore
Questo testo è stato pubblicato nella rivista dei membri forumR 2/2025 della Rheumaliga Schweiz.
Autore: Julia Kind