Cortisone: un bene o un male?

Cortison Injektion

Autore: Dr. med. Johannes Fröhlich, Capoclinica Universitätsklinik für Rheumatologie, Immunologie und Allergologie, Inselspital, Berna

Pubblicato per la prima volta sulla rivista «info» n. 152 (giugno 2019) dell'Associazione Svizzera dei Poliartritici (ASP)

Per alcuni il cortisone è un «male», al quale non ricorrerebbero mai, altri invece sono convinti della sua bontà e preferirebbero non rinunciare mai a questo farmaco. Cos´è il cortisone? Quali sono i vantaggi e qual è la sua modalità d´azione? Quali effetti indesiderati comporta? Il presente articolo intende fornire delle risposte, per tracciare un quadro d´insieme obiettivo della necessità di assumerlo, dei vantaggi, ma anche dei pericoli.

Cos´è il cortisone?

Portraet Froehlich
Dr. med. Johannes Fröhlich

In primo luogo, il cortisolo è un ormone dello stress di importanza vitale, prodotto dalle nostre ghiandole surrenali, che influenza una serie di processi nel nostro organismo, oltre a fornire energia e a regolare pressione sanguigna ed elettroliti (sali minerali nel sangue, come sodio e potassio). Il cortisone è un precursore biologicamente inattivo e deve essere trasformato dal fegato in cortisolo, biologicamente attivo.

L´ormone fu scoperto negli anni Trenta e fu iniettato per la prima volta nel 1948 in una paziente con una forma reumatica grave, lenendone temporaneamente i dolori. La sua scoperta, produzione e utilizzo gli valse il premio Nobel per la medicina nel 1950.

Da allora il cortisone svolge un ruolo fondamentale nella terapia dell´artrite reumatoide (AR), nonché in molte malattie autoimmuni, infiammatorie e allergiche.

Come ormone dello stress, il cortisone influenza molti processi fondamentali all´interno del nostro organismo, come il catabolismo, per fornire rapidamente al corpo l´energia di cui ha bisogno, o la percezione, la capacità di pensare, la divisione e lo sviluppo cellulari, i processi infiammatori e le difese immunitarie.

Come agisce il cortisolo?

Il cortisolo prodotto dal surrene ha due effetti diversi. Da un lato, agisce sulla composizione dei sali minerali nel sangue (soprattutto sodio e potassio), che a sua volta influisce sulla pressione sanguigna. Tale azione è anche chiamata mineralcorticoide. Dall´altro, agisce nella maggior parte delle cellule dell´organismo umano per rifornirle di energia, grazie alla sua azione glucocorticoide. Nel trattamento dell´AR si fa leva su questo tipo di azione, dato che ha anche un effetto antinfiammatorio, mentre nella maggior parte dei casi l´azione mineralcorticoide è indesiderata. L´azione glucocorticoide è mediata da due diversi mecca­nismi.

  • Da un lato il cortisolo agisce a livello di nucleo cellulare, legandosi al recettore per i glucocorticoidi e regolando in questo modo la produzione di proteine, enzimi e mediatori. Questa azione ha luogo in quasi tutte le cellule e organi del corpo umano, bastano piccole dosi di cortisolo per produrla e raggiunge il suo punto massimo nell´arco di sei-otto ore. È chiamata anche azione genomica (ovvero a livello di nucleo cellulare). Ad essa è imputabile la maggior parte degli effetti indesiderati della terapia cortisonica.
  • L´azione non genomica, invece, compare molto rapidamente, nel giro di secondi o di pochi minuti, ed è dose-dipendente. Il cortisolo agisce direttamente sulla membrana cellulare o attraverso il recettore per i glucocorticoidi presente sulla membrana cellulare. Tale azione non interessa tutte le cellule umane. Ad oggi essa è stata osservata nelle cellule epatiche, muscolari, nervose e in alcuni tipi di leucociti (linfociti B e linfociti T).

Grazie a entrambi i meccanismi, cioè quello genomico (a livello di nucleo cellulare) e quello non genomico (a livello non di nucleo, bensì di membrana cellulare), il cortisolo ha un´efficacia molto ampia, ad esempio inibendo la risposta immunitaria e la reazione infiammatoria, influenzando però anche il metabolismo del glucosio, le ossa, i muscoli, il cervello e i vasi sanguigni.

Una volta prodotto il cortisone per la prima volta sinteticamente, nel 1951, furono immessi in commercio diversi farmaci, che si differenziano sostanzialmente nella durata e nel grado di efficacia. Il grado di efficacia riguarda sia l´azione mineralcorticoide, che deve essere quanto più limitata possibile, che l´azione glucocorticoide, detta anche potenza.

Si distingue inoltre tra azione locale, come nel caso delle pomate o delle formulazioni depot iniettate nelle articolazioni, e azione sistemica, ad esempio le compresse o le iniezioni per via endovenosa.

Anche gli effetti collaterali cambiano a seconda del tipo di somministrazione. Ovviamente la maggior parte degli effetti collaterali è legata alla somministrazione sistemica dei farmaci, mentre la somministrazione locale comporta meno effetti collaterali. Occorre inoltre considerare che solo una minima frazione della dose entra nel circolo ematico e agisce in tutto l´organismo (quindi per via sistemica). Pertanto la frequenza degli effetti sistemici di un´infiltrazione in un´articolazione è maggiore di quella di un´applicazione cutanea. Attualmente il farmaco non è più indicato per iniezioni depot di tipo intramuscolare.

In linea di principio il cortisone deve essere somministrato con un dosaggio quanto più basso possibile e per un lasso di tempo quanto più breve possibile.

Quali sono i vantaggi del cortisone?

I vantaggi principali del cortisone, rispetto a molti altri immunosoppressori, sono la sua azione rapida e la sua efficacia ampia e dose-dipendente.

  1. L´esordio dell´azione del cortisone si manifesta già entro pochi secondi dalla somministrazione, soprattutto ad alte dosi, caratteristica che in alcune patologie è di importanza decisiva e lo rende spesso un farmaco salvavita. Alcuni esempi sono le reazioni allergiche, ma anche le malattie infiammatorie e autoimmuni, che comportano rischi per diversi organi vitali come cuore, reni, polmoni o cervello.
  2. Un ulteriore vantaggio del cortisone è la sua azione dose-dipendente. Mentre al riacutizzarsi dell´AR sono sufficienti dosi di prednisolone comprese tra 15 e 20 mg, per controllare la flogosi articolare, in caso di vasculite (infiammazione a carico dei vasi sanguigni) con interessamento del sistema nervoso centrale, occorrono dosi di 1000 mg o superiori.
  3. L´ampia efficacia del cortisone è un´arma a doppio taglio. Da un lato è legata a molteplici effetti collaterali (sui quali torneremo più avanti), dall´altro, nel caso in cui ad esempio una reazione infiammatoria sia sfuggita di mano, l´ampia efficacia del cortisone consente di riprendere il controllo sui diversi mediatori dell´infiammazione e sulle cellule coinvolte nella risposta infiammatoria.

Ulteriori vantaggi sono le diverse vie di somministrazione, come già descritto in precedenza (endovenosa, orale, sotto forma di compresse, endoarticolare o locale, come sulla pelle o sulle mucose).

Ancora oggi, nell´era dei farmaci biologici, il ruolo del cortisone resta invariato, in particolare se occorre riprendere il controllo di una malattia nel più breve tempo possibile. Resta comunque valido il principio che il cortisone deve essere somministrato con un dosaggio quanto più basso possibile e per un lasso di tempo quanto più breve possibile.

Quali sono gli svantaggi del cortisone?

Il cortisone presenta anche effetti indesiderati proprio perché ha un´azione così ampia e agisce su quasi tutte le cellule del­l´organismo umano.

  1. Quanto più lunga è la terapia e più alto il dosaggio, tanto maggiori saranno gli effetti collaterali, tra i quali rientra anche l´iperglicemia. Tale effetto è dovuto sia a una maggiore produzione e disponibilità di glucosio, sia all´insulino-resistenza. È importante controllare regolarmente la glicemia, soprattutto all´inizio di una terapia cortisonica, in presenza di un alto dosaggio o di alterazioni del metabolismo glucidico, per poter intervenire in caso di necessità. Anche la pressione sanguigna dovrebbe essere controllata regolarmente, dato che l´azione mineralcorticoide comporta una mag­giore ritenzione idrica e sodica nell´organismo, inducendo un aumento della pressione sanguigna.
  2. Un altro effetto indesiderato del cortisone è la miopatia, con conseguente miastenia e perdita di massa muscolare. Per contrastare tale effetto è opportuno e consigliabile praticare attività fisica sin dall´inizio della terapia cortisonica, dato che recuperare la massa muscolare persa richiede molto impegno e disciplina.
  3. Il cortisone ha inoltre un´azione negativa sul bilancio osseo, causando un aumento nella perdita di massa ossea e una potenziale osteoporosi. Ciò comporta un maggiore rischio di fratture di vertebre e anca. Per prevenirle si consiglia una terapia a base di calcio e vitamina B dall´inizio della terapia cortisonica. Se la somministrazione di cortisone dura più di tre mesi è bene eseguire una densitometria ossea. A seconda del risultato è opportuno avviare una terapia specifica per l´osteoporosi, ad esempio con bisfosfonati.
  4. Aumenta inoltre il rischio di necrosi ossea, soprattutto della testa del femore. A seguito di una minore perfusione ossea si giunge infatti a una necrosi di alcune porzioni ossee, con conseguente frattura. Il rischio di una necrosi ossea aumenta all´aumentare della dose di cortisone ed è un effetto collaterale temuto, dato che nella maggior parte dei casi occorre una protesizzazione dell´anca.
  5. Un altro effetto indesiderato particolarmente sgradito è l´aumento di peso, dovuto sia a un rallentamento del metabolismo di base che a una maggiore assunzione di cibo per un aumento del senso di fame che può condurre sino ad accessi bulimici.
  6. Può inoltre comparire una ridistribuzione del grasso sottocutaneo che conferisce al viso una forma arrotondata, detta anche faccia «a luna piena», e alla nuca una maggiore ampiezza, la cosiddetta «gobba di bisonte». Questa ridistribuzione in genere scompare una volta sospesa la terapia cortisonica. Al contrario, la pelle sottile e fragile, chiamata «cute atrofica da steroidi», che compare di norma a seguito di anni di terapia cortisonica, non si rigenera.
  7. Altri effetti indesiderati possono consistere in disturbi mestruali nella donna, calo della libido, disfunzioni erettili, ma anche disturbi neuropsichiatrici, come irritabilità, aggressività, depressione, oltre a stanchezza e disturbi del sonno.
  8. Un effetto che non deve essere trascurato è il maggiore rischio di contrarre infezioni. Tra i patogeni vi sono sia agenti comuni, sia agenti che si manifestano solo in presenza di immunodepressione, come lo Pneumocystis, le micosi e altri.
  9. Nell´occhio, dosi elevate di cortisone possono causare la cataratta (opacizzazione del cristallino) e un´ipertensione oculare che può sfociare nel glaucoma.

Per i suoi molteplici effetti collaterali, il cortisone dovrebbe essere somministrato per un periodo di tempo quanto più breve possibile e a dosaggi quanto più bassi possibile. Con l´avvio di una terapia cortisonica occorre predisporre anche un piano riguardante le tempistiche e le modalità di sospensione.

Per poter mantenere quanto più bassa possibile la dose totale di cortisone, in alcune situazioni è utile anche ricorrere a farmaci a lento rilascio.

Quando ha senso una terapia cortisonica?

Dato che la maggior parte dei farmaci di fondo raggiunge un´efficacia completa dopo settimane o mesi, a seconda del­l´intensità di malattia (e una volta confermata la diagnosi), si può somministrare il cortisone come terapia iniziale per controllare l´attività infiammatoria, abbinandolo a un farmaco di fondo. Una volta acquisito il controllo sulla malattia, in funzione del tipo di patologia, occorre ridurre gradualmente la dose di cortisone.

Ma anche le acuzie di una malattia generalmente stabile possono essere temporaneamente controllate con il cortisone, senza modificare la terapia a base di farmaci di fondo, se non sono riconducibili a un´insufficiente terapia di fondo.

Dopo un lungo trattamento con cortisone, a seguito di una riduzione della dose possono comparire sintomi di astinenza, come stanchezza e dolori articolari, muscolari e agli arti, che i pazienti spesso attribuiscono erroneamente a una maggio­re attività della malattia. Tali sintomi migliorano di norma nell´arco di qualche giorno e migliorano a seguito di somministrazione di paracetamolo. È importante conoscere questo nesso causale, dato che si tende a ricorrere subito a una dose più elevata di cortisone, pensando che l´attività infiammatoria della malattia sia di nuovo aumentata.

Poiché nel corso di una terapia cortisonica le nostre ghiandole surrenali sospendono la produzione di cortisolo, in presenza di un aumentato fabbisogno, come in caso di interventi, ­infezioni o traumi, occorre somministrare la dose di cortisone necessaria. Ne consegue che è opportuno informare il medico curante sull´assunzione regolare di cortisone.

Spesso si dimentica che anche una sola infiltrazione di farmaci depot, ad esempio in un´articolazione, può inibire la produzione di cortisolo delle ghiandole surrenali fino a due settimane.

In breve, si può concludere che il cortisone riveste la stessa importanza di sempre in presenza della giusta indicazione e in alcune situazioni può essere un salvavita. In linea di principio, tuttavia, dati i suoi effetti indesiderati, è opportuno somministrarlo con un dosaggio quanto più basso possibile e per un lasso di tempo quanto più breve possibile.

Pubblicato per la prima volta sulla rivista «info» n. 152 (giugno 2019) dell' Associazione Svizzera dei Poliartritici (ASP), pagg. 14-17 (bibliografia compresa).

Riproduciamo il contributo originale in una versione leggermente ridotta. Ai fini di una migliore leggibilità, abbiamo chiarito la struttura del testo e abbiamo evidenziato i termini importanti in grassetto.

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