In quali condizioni l'artrosi del ginocchio richiede una soluzione chirurgica? In questa intervista, il Prof. Markus Arnold parla di protesi parziali e totali e di nuove procedure come la distrazione articolare e il trapianto di cellule cartilaginee. Altri argomenti trattati: Artroscopie, il «forgotten knee» (ginocchio dimenticato) e l'articolazione artificiale realizzata con la stampante 3D.
Ogni anno in Svizzera vengono impiantate oltre 27’000 protesi di ginocchio.1 Troppo spesso e troppo presto, viene criticato. Il Prof. Dr. med. Markus Arnold difende l'articolazione artificiale del ginocchio. Ha il suo posto nello spettro terapeutico. Ma: il ginocchio e il paziente devono essere «pronti» per l'intervento.
Lega svizzera contro il reumatismo: Quando il ginocchio è pronto per l’intervento?
Prof. Dr. med. Markus Arnold: In primo luogo, quando le radiografie evidenziano un’artrosi in stadio molto avanzato: grave degenerazione della cartilagine, danni ossei significativi (cisti ossee) e una malposizione delle ossa (posizione di sublussazione). Si aggiungono poi i disturbi conseguenti a questo quadro: gonfiore del ginocchio, limitazione della mobilità e dolore non controllabile con altre terapie. In questo caso il ginocchio è pronto per l’impianto della protesi.
Lega svizzera contro il reumatismo: E quando il paziente è pronto per l’operazione?
Arnold: Quando, dopo una consulenza approfondita, il paziente decide di farsi impiantare una protesi avendo presente le possibilità e i rischi, spesso dopo aver ottenuto un secondo parere. Per questa decisione è necessario prendersi del tempo. Non c’è bisogno di affrettarsi. Secondo la nostra esperienza, i risultati migliori si ottengono quando l’articolazione del ginocchio e la persona colpita sono davvero pronti per l'intervento al momento dell'applicazione della protesi. Anche se non fissiamo limiti di età rigidi, è preferibile che il paziente abbia un'età biologica di circa sessant'anni.
Lega svizzera contro il reumatismo: Tuttavia, una persona su cinque non è soddisfatta del risultato.
Arnold: Sì, secondo le statistiche, dal 20% al 30% dei pazienti operati al ginocchio sono insoddisfatti della classica protesi totale di ginocchio ricevuta. Tuttavia, ultimamente alcune cliniche e studi medici stanno ottenendo risultati di gran lunga migliori. Il nostro team è riuscito a ridurre la percentuale di pazienti insoddisfatti a circa il 5%, in parte grazie all'uso di protesi personalizzate e su misura.
Lega svizzera contro il reumatismo: Gli interventi sono raramente mininvasivi. Devono esserlo?
Arnold: Per ottenere risultati positivi, le protesi del ginocchio devono essere inserite e posizionate con precisione millimetrica. Per questo per il ginocchio non scegliamo le tecniche mininvasive, preferendo di norma l’accesso classico, di dimensioni maggiori. Dobbiamo creare lo spazio necessario per avere una visuale completa. Inoltre, la pelle è molto meno elastica di quanto si pensi; di conseguenza, una cute troppo tesa in corrispondenza del ginocchio potrebbe ostacolare la guarigione della ferita.
Lega svizzera contro il reumatismo: Questo principio vale anche per le protesi parziali?
Arnold: Decisamente «ni»: l’incisione per le protesi parziali è più corta. Anche in questo caso, però, non conta la lunghezza della cicatrice, bensì il perfetto posizionamento della protesi in seguito all’operazione. Le protesi parziali vengono utilizzate se è chiaro che i dolori sono riconducibili solo a una parte dell’articolazione del ginocchio: anteriore, esterna o interna. L’operazione è meno invasiva e il paziente può rimettersi in piedi più velocemente. Un altro vantaggio è che il paziente mantiene una percezione normale dell’articolazione, con una minore sensazione di corpo estraneo nel ginocchio. Tuttavia, l’artrosi può colpire altre parti dell’articolazione e successivamente potrebbe comunque essere necessaria una protesi totale.
Lega svizzera contro il reumatismo: Quali sono le possibili complicazioni di un’operazione al ginocchio?
Arnold: Come per molte altre operazioni, sono possibili diverse complicazioni: infezioni, emorragie secondarie, trombosi venose profonde, lesioni ai nervi. In genere, la complicazione più temuta è l’allentamento permanente degli impianti. Altre possibili problematiche conseguenti all’intervento sono instabilità del ginocchio, rigidità e insufficiente mobilità del ginocchio o dolore al ginocchio. Nel caso di una protesi parziale, inoltre, l’artrosi potrebbe estendersi al resto dell’articolazione in un secondo momento.
Lega svizzera contro il reumatismo: Di cosa sono fatte le protesi?
Arnold: Le protesi del ginocchio sono composte da acciaio chirurgico, titanio e polietilene altamente reticolato. Per questo l’articolazione artificiale pesa circa 300 grammi in più di quella naturale.
Lega svizzera contro il reumatismo: Gli autori del libro «Die Arthrose-Lüge» («La bugia sull’artrosi») sostengono che anche le protesi siano soggette a usura. La polvere fine prodotta dalla frizione si diffonderebbe nell’organismo, aumentando l’esposizione a plastica e metalli pesanti.2 Come valuta questo rischio?
Arnold: È corretto: i componenti in polietilene delle protesi del ginocchio impiantate negli anni ’80 e ’90 erano effettivamente soggetti a usura e l’attrito causava infiammazioni articolari. Certamente un effetto negativo per le persone colpite. Oggi, però, i materiali moderni e il corretto impianto delle protesi permettono di evitare questo problema.
Lega svizzera contro il reumatismo: Le linee guida raccomandano di effettuare l’intervento solo dopo aver tentato tutte le terapie non chirurgiche. Come si agisce nella pratica?
Arnold: In genere, conformemente alle norme. Le possibilità di trattamento conservative hanno la precedenza. A seconda della situazione, nella fase iniziale si può prendere in considerazione un intervento chirurgico conservativo. La sostituzione dell’articolazione con una protesi parziale o totale viene però valutata solo in presenza di determinate evidenze radiologiche e se il paziente è pronto dal punto di vista psicologico. Il fattore decisivo è il livello di dolore del paziente.
Lega svizzera contro il reumatismo: Recentemente, il programma di allenamento neuromuscolare GLA:D ha fatto concorrenza all'articolazione artificiale del ginocchio. Secondo uno studio, due terzi dei candidati a una protesi di ginocchio rifiutano l'opzione dell'articolazione artificiale dopo due anni di allenamento.3 Cosa ne pensa del GLA:D?
Arnold: Il programma GLA:D è molto interessante ed è completamente in linea con la nostra filosofia. Sono consigliate tutte le forme di allenamento e terapia che aiutano a ridurre il dolore e a migliorare la qualità della vita in presenza di un’artrosi al ginocchio. Ancora meglio se i canditati si orientano su una possibilità che permette di porre rimedio all’artrosi o di alleviarla al punto tale da rimandare di alcuni anni l’intervento chirurgico. Come già detto, i risultati migliori si ottengono quando le protesi vengono impiantate nel momento giusto, ovvero quando sia il ginocchio che il paziente sono pronti.
Lega svizzera contro il reumatismo: Quanto sono approfondite le indicazioni fornite al paziente sui vantaggi e sugli svantaggi di una protesi articolare?
Arnold: In genere sono molto approfondite. Nel nostro studio di chirurgia, due o tre consultazioni di 30 minuti con il chirurgo del ginocchio sono la norma. Abbiamo anche ampliato notevolmente le informazioni concrete sul nostro sito web. È possibile e opportuno richiedere un secondo parere. Inoltre, non c'è alcuna pressione temporale. L'intervento al ginocchio si basa interamente sulla data preferita dal paziente, riguarda principalmente la qualità della vita o la capacità di lavorare, niente di pericoloso per la vita.
Lega svizzera contro il reumatismo: Quali sono i timori più diffusi tra i pazienti?
Arnold: Alcuni temono forti dolori dopo l’operazione, oppure il fatto di non poter più piegare o muovere il ginocchio come prima. In generale, però, piuttosto che dubbi o timori si tratta di immagini errate. Il termine protesi totale è fuorviante. Molti pensano che il chirurgo amputi ampie parti delle ossa. In realtà, la protesi di ginocchio si limita alla parte superficiale e sottile dei corpi articolari.
Lega svizzera contro il reumatismo: Quanto dura il follow-up?
Arnold: Non bastano l’operazione e un paio di settimane di riabilitazione. Consigliamo ai nostri pazienti di armarsi di pazienza. Le prime sei settimane dopo l’intervento sono incentrate sul ginocchio operato. Sono inoltre necessari da quattro a dodici mesi per tornare alla normalità e non pensare più al fatto di avere una protesi di acciaio e plastica nel ginocchio («forgotten knee», ginocchio dimenticato).
Nella fase di follow-up sono d’obbligo la fisioterapia e un programma appropriato di movimento e sollecitazione. Durante questo periodo il paziente può rivolgere le proprie domande al chirurgo via e-mail; per lo meno, io faccio così.
Lega svizzera contro il reumatismo: Quali interventi conservativi permette la moderna chirurgia del ginocchio?
Arnold: Innanzitutto il trapianto di cellule cartilaginee. Questa tecnologia ha superato da molto tempo la fase sperimentale e occupa ormai un posto fisso nella terapia conservativa. Essa è però utile solo in determinate condizioni: è necessario correggere simultaneamente l’asse della gamba, i legamenti crociati devono essere stabili e i menischi devono essere intatti. Per questi motivi, attualmente il trapianto di cellule cartilaginee viene utilizzato solo per danni cartilaginei di entità ed estensione molto ridotte, conseguenti soprattutto a infortuni sportivi in persone giovani.
Lega svizzera contro il reumatismo: Non si tratta quindi di una terapia per l’artrosi?
Arnold: Esatto. Il trapianto di cellule cartilaginee non è (ancora) un’opzione nel caso di artrosi con ampie aree di degenerazione cartilaginea. Il motivo è riconducibile agli aspetti infiammatori dell’artrosi, in quanto le infiammazioni creano un ambiente sfavorevole per le cellule cartilaginee trapiantate nel ginocchio.
Lega svizzera contro il reumatismo: In caso di artrosi al ginocchio, l’artroscopia è paragonabile a un intervento placebo. Perché viene ancora utilizzata?
Arnold: Sì, l’artroscopia è il dinosauro degli interventi conservativi, ma sarebbe sbagliato eliminarla. In alcuni casi può essere utile pulire l’articolazione del ginocchio ed eliminare i tessuti lesionati. Ne sono un esempio le lesioni al menisco che causano disturbi. L’artroscopia però è stata esclusa definitivamente dai metodi terapeutici per l’artrosi al ginocchio.
Lega svizzera contro il reumatismo: Gli olandesi hanno ottenuto successi sorprendenti con la distrazione dell’articolazione del ginocchio. A che punto è l’uso in Svizzera di questo intervento conservativo?
Arnold: Sì, la distrazione dell'articolazione è una tecnica sorprendente. Spetterebbe alle cliniche universitarie introdurla in Svizzera. Io però vedo anche degli ostacoli culturali. Quanti svizzeri si sentirebbero a proprio agio come gli olandesi andando in giro con un apparecchio così vistoso sul ginocchio? Ho lavorato diversi anni in Olanda e sono un fan della distrazione dell'articolazione. I candidati per questa tecnica, però, non devono superare i cinquant’anni d’età. Non è quindi adatta per il grande gruppo delle persone con artrosi più in là con gli anni. Si tratta anche di guadagnare tempo prima dell'utilizzo della protesi.
Lega svizzera contro il reumatismo: In che direzione si sta evolvendo la moderna chirurgia del ginocchio?
Arnold: La tendenza è quella di una protesi personalizzata e su misura. Abbiamo a disposizione protesi totali personalizzate che si adattano con precisione all'anatomia della singola persona. Ciò è reso possibile da nuove tecnologie come la stampa 3D. Questo ha contribuito a migliorare il tasso di soddisfazione. Vi rimando al nostro studio del 2024.4
Lega svizzera contro il reumatismo: Su cosa è incentrata la Sua ricerca?
Arnold: Dal 2016 monitoriamo i risultati dei nostri interventi al ginocchio utilizzando questionari convalidati noti come PROMS. Nel nostro studio pubblicato nel 2024, siamo stati in grado di dimostrare (e non ce lo aspettavamo) che ora otteniamo un livello di soddisfazione altrettanto elevato con le protesi di ginocchio personalizzate paragonabile a quello delle protesi dell’articolazione dell'anca.
Lega svizzera contro il reumatismo:In conclusione: quali sono le possibilità della chirurgia del ginocchio?
Arnold: Se i trattamenti non chirurgici non hanno prodotto i risultati sperati, la chirurgia può, nel migliore dei casi, eliminare i disturbi e ripristinare la mobilità e la resistenza del ginocchio. Gli obiettivi precisi vanno definiti a livello individuale. Ciascun paziente ha una propria idea di qualità della vita. Ai miei pazienti chiedo: «A cosa ha dovuto rinunciare a causa dell’artrosi?», «E cosa vorrebbe tornare a fare? Escursioni durante le vacanze? Giocare a tennis? Giocare a calcio con i nipoti?» Nella migliore delle ipotesi, il ginocchio operato tornerà a svolgere le attività desiderate e smetterà di essere percepito («forgotten knee»).
Data dell’intervista: 11 giugno 2019
Aggiornamento: 22 aprile 2025
Il Prof. Markus Arnold è specialista in chirurgia del ginocchio presso lo studio MEIN KNIE di Münchenstein BL e Lucerna.
Note
- Registro svizzero delle protesi SIRIS. Disponibile a questo link. Ultimo accesso il 22.04.2025.
- Liebscher-Bracht R, Bracht P. Die Arthroselüge. Warum die meisten Menschen völlig umsonst leiden – und was Sie dagegen tun können, 1. Auflage. München: Goldmann Verlag; 2017, S. 112.
- Skou ST, Roos EM, Laursen MB, Rathleff MS, Arendt-Nielsen L, Rasmussen S, Simonsen O. Total knee replacement and non-surgical treatment of knee osteoarthritis 2-year outcome from two parallel randomized controlled trials. Osteoarthritis and cartilage 2018; 26(9): 1170-1180. – Per l’inquadramento di questi studi si veda Walter, MM. Kniearthrose. Insiderwissen eines Physiotherapeuten. 1. Auflage. Norderstedt: Books on Demand; 2018, S. 57-62
- Vogel N, Kaelin R, Arnold MP. Custom total knee arthroplasty with personalised alignment showed better 2-year functional outcome compared to off-the-shelf arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2024 Dec;32(12):3220-3229. doi: 10.1002/ksa.12309. Epub 2024 Jun 17. PMID: 38881354; PMCID: PMC11605013. Link PubMed